SGLT2·GLP-1 작용제와 지방간
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SGLT2 억제제 - 어떻게 작동하나
신장에서 포도당 재흡수를 억제해 소변으로 배설시키는 약물입니다. 다파글리플로진·엠파글리플로진 등.
- 혈당 강하 (당뇨)
- 체중 감량 약 2-3 kg
- 심부전 위험 감소
- 신장 보호
- 지방간 - 간 지방량 감소, ALT(알라닌 아미노전이효소) 감소, 일부에서 섬유화 호전
당뇨 환자의 약 10-15%에서 1년 내 지방간 호전이 보고됩니다.
| 항목 | SGLT2 inhibitor | GLP-1 RA |
|---|---|---|
| 대표 약물 | Empagliflozin, Dapagliflozin | Semaglutide, Tirzepatide |
| 체중 감량 | 2–4 kg | 5–15 kg (tirzepatide 더 큼) |
| 간 지방 감소 | 약 25–35% | 약 40–50% |
| MASH 관해 자료 | 표적 임상 일부 | semaglutide phase 3 양성 |
| 섬유화 개선 | 일부 보고 | tirzepatide 일부 양성 데이터 |
| 심혈관 효과 | 심부전·신장 보호 | ASCVD 위험 ↓ |
| 주요 부작용 | 비뇨생식기 감염, DKA (당뇨) | 오심·구토·췌장염 |
| 한국 급여 (당뇨) | 적용 | 적용 (제한 조건) |
GLP-1 작용제 - 강력한 체중 감량
장내 GLP-1 호르몬 작용을 모방해 인슐린 분비 증가, 식욕 억제, 위 배출 지연 효과를 냅니다. 세마글루타이드(오젬픽·위고비)·둘라글루타이드 등.
- 혈당 강하
- 체중 감량 5-15% (용량·기간에 따라)
- 심혈관 사건 감소
- 지방간 - 비알코올성 지방간염(NASH) 해결률 위약 대비 의미 있게 높음 (NEJM 2021 Newsome)
현재까지 가장 강력한 비-MASH 약물. ESSENCE 시험 결과로 MASH 적응증 추가 가능성이 있습니다.
당뇨 동반 MASLD 환자에서 1차로 고려되는 이유
전통적인 메트포르민도 1차이지만, 다음 환자에서는 SGLT2/GLP-1을 우선합니다.
- 비만 동반 (BMI(체질량지수) ≥ 30, 동양인 ≥ 27)
- 심혈관 질환 또는 심부전
- 만성 신장 질환 (SGLT2가 특히 유리)
- MASH 진행 또는 섬유화 의심
국내 임상에서도 당뇨·비만·MASLD 동반 환자에서 두 약물 사용이 빠르게 증가합니다.
| 환자 특성 | 권장 옵션 |
|---|---|
| 비만 + MASH 의심 | GLP-1 (세마글루타이드 등) |
| 심부전 동반 | SGLT2 (다파/엠파) |
| 만성 신장 질환 | SGLT2 우선 |
| 둘 다 적응 | 조합 사용 검토 |
| 체중 정상 + 단순 당뇨 | 메트포르민 + DPP-4 또는 SU |
환자별 동반 질환·체중·신장 상태로 결정
비당뇨 환자에서의 위치
적응증·보험·임상 위치가 다릅니다.
- 비당뇨 + 비만 + MASH - GLP-1(고용량 세마글루타이드 "위고비")이 비만 적응증으로 사용 가능
- 비당뇨에서 SGLT2의 MASLD 효과는 제한적 데이터
- 약가 부담이 큼 (비보험)
- 약물보다 식이·운동이 우선 권장
부작용과 주의
두 약물의 흔한 부작용:
- SGLT2 - 요로 감염, 외음부 감염, 케토산증(드물지만 위험), 탈수, 저혈당 (인슐린 동반 시)
- GLP-1 - 구역·구토·설사 (시작·증량 시), 췌장염 (드물게), 갑상선 종양 (동물 모델, 인간 미확정)
- 두 약물 모두 임신 시 일반적으로 회피
- 위장관 부작용은 천천히 증량으로 완화 가능
자주 묻는 질문
당뇨가 없는데 GLP-1 주사를 맞아도 되나요?
비만 적응증으로 위고비(고용량 semaglutide 2.4 mg) 또는 삭센다(liraglutide 3.0 mg)가 처방 가능합니다. 국내에서 당뇨 없는 환자에 대한 보험 미적용으로 약가 부담이 매우 큽니다(월 수십만원 단위). 적응증: BMI ≥ 30 또는 BMI ≥ 27 + 동반 질환(고혈압·이상지질혈증·MASH 등). 비만 적응증 처방 시 MASH에 대한 추가 이득이 부수적으로 기대되지만, MASH 단독 적응증 보험 적용은 ESSENCE phase 3 결과 발표 후 결정될 가능성이 큽니다. 진료의와 상의해 본인 상황에 맞는 결정이 필요합니다.
SGLT2와 GLP-1을 동시에 쓸 수 있나요?
네, 일부 환자(당뇨 + 심혈관 위험 + 비만 동반)에서 함께 사용하며 효과가 더해집니다. 두 약은 작용 기전이 달라 상호작용·중복 부작용 우려가 적습니다 — SGLT2는 신장에서 포도당 배설, GLP-1은 인슐린 분비·식욕 억제. 메트포르민과의 3제 조합도 흔합니다. 약가·접근성·부작용 모니터링(SGLT2: 요로 감염·케토산증, GLP-1: 위장관 부작용)을 함께 고려해 결정합니다. 국내 보험은 두 약 동시 사용 시 적응증과 적정 절차를 따릅니다.
이 약을 시작하면 메트포르민을 끊나요?
대부분 메트포르민과 함께 씁니다. 메트포르민은 1차 당뇨약이자 지방간에도 일부 이득이 있는 안전한 약으로, SGLT2/GLP-1을 추가해도 끊지 않는 것이 표준입니다. 강력한 당뇨 조절을 위해 조합 사용이 표준이며 약물 부작용을 줄입니다. 메트포르민은 식후 복용으로 위장관 부작용(설사·복통)이 흔하지만 천천히 증량하고 서방형(XR)을 쓰면 완화됩니다. 신기능이 매우 저하되면(eGFR < 30) 메트포르민 중단 또는 감량합니다. 약물 변경은 자가 판단보다 진료의와 상의해서 결정합니다.
간경변 환자도 쓸 수 있나요?
대상성 간경변에서 사용 사례가 있으며 일부 연구에서는 안전성이 확인되었으나, 비대상성 간경변에서는 신중히 결정합니다. SGLT2: 비대상성에서 케토산증·탈수·신부전 위험이 가산될 수 있어 신중하게 결정합니다. GLP-1: 위장관 부작용이 영양실조·근감소증을 가속화할 수 있어 신중하게 결정합니다. 두 약 모두 임신·수유에서 일반적으로 회피합니다. 간경변 환자에서 당뇨·비만 관리는 여전히 중요하므로, 약물 선택은 환자별 간 기능·신기능·합병증·동반 약물을 종합 평가해 진료의가 결정합니다. 자가 시작·중단 금지.
주사보다 먹는 약이 있나요?
먹는 semaglutide(리벨서스, Rybelsus)가 국내에서 처방 가능하지만 복용법이 까다롭습니다: 식전 30분 공복 + 물 한 모금만(120 mL 이하) + 30분 동안 음식·다른 약·물 추가 X. 흡수율이 매우 낮아 이 조건을 정확히 지켜야 효과가 나옵니다. 주사형(오젬픽·위고비)이 흡수가 안정적이고 주 1회로 편리해 임상에서 더 흔합니다. 주사 부담이 너무 크면 리벨서스를 시도해볼 수 있으나, 효과가 떨어지면 다시 주사로 전환을 검토합니다. SGLT2 억제제는 모두 경구로 매일 1회 복용입니다.
References
- Newsome PN, Buchholtz K, Cusi K, et al. A Placebo-Controlled Trial of Subcutaneous Semaglutide in Nonalcoholic Steatohepatitis. N Engl J Med. 2021;384(12):1113-1124. DOI · PMID 33185364
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- Tilg H, Petta S, Stefan N, Targher G. Metabolic Dysfunction–Associated Steatotic Liver Disease in Adults. JAMA. 2026.
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care. 2026. (당뇨·전당뇨 + 비만/심대사 위험인자 환자에서 FIB-4 ≥ 1.3시 elastography·ELF 평가, 위험군은 간 전문의 의뢰 권고)
- Cusi K, Abdelmalek MF, Apovian CM, et al. Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease (MASLD) in People With Diabetes: The Need for Screening and Early Intervention. A Consensus Report of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2025.
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