LR-4 결절 — 진단을 확정하지 못한 1.4 cm 결절

LR-4가 무엇인가

LI-RADS(Liver Imaging Reporting and Data System)는 간경변·고위험 환자의 결절을 영상 소견에 따라 LR-1(완전 양성)에서 LR-5(간세포암(HCC) 확정)·LR-M(악성 가능성)으로 분류합니다. LR-4는 "HCC 가능성이 높지만 LR-5 기준은 미충족" — 모든 동적 패턴이 전형적이지 않은 회색지대입니다.

• LR-4 결절의 약 70~80%가 추후 HCC로 확진됩니다(영상 기법에 따라 더 높게 보고되기도 합니다).
• 나머지는 양성 결절(재생결절, 이형성 결절) 또는 다른 양성 병변일 수 있습니다.

옵션과 결정

옵션	장단점
단기 추적 (3개월 후 영상)	비침습. 결절이 자라거나 패턴이 LR-5로 진화하면 진단 확정. 단점 — 진행 기다리는 동안 시간 손실 가능.
다른 영상(CEUS, 동적 CT)으로 보완	EOB-MRI에서 모호한 부분을 다른 modality로 재평가. 위양성·위음성을 줄임.
경피적 생검	조직학적 확진. 단점 — 출혈·종양 파종 위험 (작은 결절 1.4 cm에서는 0.5~1%), 위음성 가능.
경험적 치료 (예: 경동맥화학색전술(TACE), 소작)	일부 의료기관 — LR-4가 임상적으로 간세포암(HCC) 가능성 매우 높을 때 진단 + 치료 동시 시도. 한국 KLCA-NCC는 신중한 적용 권고.

이 환자에서의 결정

다학제적 논의 후 1개월 후 CEUS(조영 초음파)와 동적 CT 추가를 선택했습니다. 이유: (1) 1.4 cm 작은 크기로 조직검사 위양성 위험이 있고 표본 오류 가능, (2) 알파태아단백(AFP)·PIVKA-II 모두 정상으로 임상적 의심이 중간 정도, (3) 환자가 침습 시술을 가능하면 피하고 싶다는 의사 표시.

1개월 후 CEUS에서 동맥기 조영 증강 뒤 60초가 지나 서서히 옅어지는 늦고 약한 washout이 확인되어 LR-5 기준을 충족했습니다. 조영제가 60초 안에 빠르게 빠지면 오히려 간세포암이 아닌 다른 악성 종양을 먼저 생각합니다. 동적 CT에서도 capsule 소견 확인. HCC로 진단 확정 후 고주파 열치료(RFA) 시행. 시술 후 6개월 완전 반응 유지.

Teaching Points

• LR-4는 회색지대 — 추적·추가 영상·생검 모두 정답. 환자 상태와 검사 접근성에 따라 선택.
• EOB-MRI 단독으로 모호하면 CEUS·동적 CT가 보완 가치 큼 — 한국에서는 CEUS 사용 경험이 늘고 있음.
• 1cm 미만 결절은 보통 3~4개월 단기 추적, 1~2cm는 동적 영상으로 LI-RADS 평가, 2cm 이상은 더 적극적 평가.
• 조직검사는 마지막 카드 — 영상으로 확정 못 하고, 치료 결정에 결정적으로 필요할 때만.
• 환자 설명이 중요 — "한 달 후 다시 보자"는 결정은 환자에게 불안감을 줄 수 있어 명확한 이유와 일정 설명 필수.