항암치료·면역억제제와 B형간염 재활성화
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재활성화는 무엇이고 왜 위험한가
억제되어 있던 HBV가 면역 약화 시 다시 증식하면서 간세포 손상이 일어납니다.
- HBV DNA 1 log 이상 증가 또는 음성에서 검출 전환
- ALT(알라닌 아미노전이효소) 급등 (보통 3배 이상)
- 심하면 간염 급성악화 → 황달 → 간부전
예방 없이 발생하면 치명률이 높고(특히 리툭시맙 사용 시 사망률 5–25%), 한 번 시작되면 항바이러스제가 늦게 시작될수록 회복이 어렵습니다.
| 위험 | 재활성화율 | 대표 약물 |
|---|---|---|
| 고위험 | > 10% | 리툭시맙, 고용량 스테로이드, 조혈모세포이식 |
| 중위험 | 1-10% | TNF 억제제, 중간용량 스테로이드, 일부 항암 |
| 저위험 | < 1% | 단기 저용량 스테로이드, 일부 면역억제 |
HBsAg 음성 + anti-HBc 양성도 고위험 약물에서 재활성화 가능
위험 분류 - 누가 가장 위험한가
AASLD(미국간질환학회)/대한간학회(KASL) 분류 기준 (HBsAg 양성 환자):
- 고위험 (재활성화 > 10%) - 리툭시맙·오비누투주맙(B세포 고갈), 고용량 스테로이드(>20 mg/일 4주+), 조혈모세포이식, 일부 표적치료
- 중위험 (1–10%) - TNF 억제제, 중간 용량 스테로이드, 일부 항암화학
- 저위험 (< 1%) - 단기 저용량 스테로이드, 일부 면역억제
HBsAg 음성 + anti-HBc 양성 환자도 고위험 약물에서 재활성화 가능 ("reverse seroconversion").
치료 시작 전 검사 - 모두 해야 하나
면역억제·항암 시작 전 모든 환자에서 다음 검사가 권장됩니다.
- HBsAg
- anti-HBs
- anti-HBc (HBsAg 음성에서도 잠복 감염 검출)
HBsAg 양성 또는 (HBsAg 음성 + anti-HBc 양성)이면 다음 단계로 갑니다.
예방적 항바이러스제
위험에 따라 시작 시점·약물·기간이 결정됩니다.
- HBsAg 양성 + 고/중위험 약물 - 면역억제 시작 1–2주 전 또는 동시에 항바이러스제 시작 (테노포비어 DF(TDF)·테노포비어 AF(TAF)·엔테카비어(ETV) 1선)
- HBsAg 음성 + anti-HBc 양성 + 고위험 약물 - 예방적 약물 또는 1–3개월마다 HBsAg/HBV DNA 추적
- 중단 시점 - 면역억제 종료 후 6–12개월 (리툭시맙·조혈모세포이식 후엔 12개월 이상)
- 중단 후 추적 - 6–12개월 동안 ALT·HBV DNA 매월 - 지연 재활성화 감시
이미 시작된 항암 중에 발견되면
드물지 않은 시나리오입니다. 다음을 즉시:
- HBV DNA 정량, ALT 측정
- 항바이러스제 즉시 시작 (이상적이지만 가능)
- 항암 중단 여부는 종양내과와 상의 - 가능하면 항암 유지가 종양 측면 우선
- 간 기능 급격 악화 시 입원
예방이 가장 좋고, 이미 발생했어도 빠른 항바이러스제 시작이 결과를 좌우합니다.
약물별 위험 — 외래에서 자주 보는 시나리오
| 약물 카테고리 | 대표 약물 | HBsAg 양성 위험 | anti-HBc 양성·HBsAg 음성 위험 |
|---|---|---|---|
| Anti-CD20 | Rituximab, Obinutuzumab, Ocrelizumab | 매우 높음 (30~60%) | 높음 (10~20%) — 예방 필수 |
| 조혈모세포이식 | — | 매우 높음 (50% 이상) | 높음 (10~20%) — 예방 |
| 고용량 스테로이드 (≥20 mg ≥4주) | Prednisolone | 높음 (10~30%) | 중간 (1~10%) |
| Anthracycline 기반 화학요법 | Doxorubicin (CHOP, AC 등) | 높음 (10~30%) | 중간 (1~5%) |
| TNF 억제제 | Infliximab, Adalimumab, Etanercept | 중간 (1~10%) | 낮음 (< 1%) |
| BTK 억제제 | Ibrutinib, Acalabrutinib | 중간 (보고 늘어남) | 낮음~중간 |
| JAK 억제제 | Tofacitinib, Baricitinib, Upadacitinib | 중간 (1~10%) | 낮음 |
| IL-6 억제제 | Tocilizumab | 중간 | 낮음 |
| 면역관문억제제(ICI) | Nivolumab, Pembrolizumab, Atezolizumab | 낮음~중간 (보고 누적 중) | 낮음 |
| 저용량 면역억제 | Methotrexate < 25 mg/주, Azathioprine | 낮음 (< 1%) | 매우 낮음 |
한국 임상의 실전 흐름
- 혈액종양내과·소화기내과 협진 트리거 — 림프종·다발성골수종 진단 시 자동으로 HBsAg/anti-HBc 검사합니다. 양성이면 간내과 의뢰가 표준 워크플로우.
- 예방 약 1차 선택 — 국내에서는 entecavir(바라크루드) 또는 tenofovir(비리어드/베믈리디)가 가장 자주 처방합니다. 보험 심사는 면역억제·항암 적응증으로 가능합니다.
- 장기 면역억제 + 신기능 우려 — 류마티스·이식 환자에서 TAF가 신기능 보존 측면에서 선호됩니다.
- 종양내과 항암 일정 변경 시 재평가 — anti-CD20 추가, 고용량 스테로이드 부스트 등 변화 발생 시 약 시작·기간 재검토합니다.
- 약 중단 시점 — anti-CD20·HSCT 후 12~18개월 유지가 표준입니다. 이후 6~12개월 ALT/HBV DNA 매월~3개월 추적합니다.
자주 묻는 질문
백신 맞아서 anti-HBs 양성인데, 그래도 검사해야 하나요?
anti-HBs 양성 + anti-HBc 음성이면 백신 면역으로 보호되어 일반적으로 추가 평가 불필요합니다. 그러나 anti-HBc도 양성이면 과거 자연 감염력(occult HBV infection 가능성)으로 추적이 필요합니다. 면역억제·항암 치료 시작 전에는 모든 환자에서 HBsAg + anti-HBs + anti-HBc 3가지 모두 검사하는 것이 표준입니다(AGA(미국소화기학회)·KASL·AASLD 가이드라인 일치). 백신 맞은 줄로 알고 있는 환자가 실제로는 자연 감염 후 회복자였던 사례가 임상에서 종종 발견됩니다 — anti-HBc로 구별합니다.
스테로이드를 단기간만 쓰는데도 약을 먹어야 하나요?
단기 저용량(< 20 mg/일 < 4주)은 일반적으로 저위험으로 분류되어 예방적 항바이러스제 없이 추적 관찰합니다. 그러나 HBsAg 양성에서 반복 사용·고용량 부스트(예: 천식 발작 반복, 자가면역 플레어)는 위험이 누적될 수 있어 진료의와 상의가 필요합니다. 위험 분류: 고위험(>10%) — 리툭시맙, 고용량 스테로이드(≥20mg/일 ≥4주), 조혈모세포이식; 중위험(1-10%) — TNF 억제제, 중간용량 스테로이드; 저위험(<1%) — 단기 저용량 스테로이드, 메토트렉세이트 단독. 위험에 따라 시작 시점·기간이 다릅니다.
리툭시맙 후에 약을 얼마나 더 먹어야 하나요?
리툭시맙은 B세포를 고갈시켜 면역 회복까지 12개월 이상 걸리므로 항바이러스제는 종료 후 최소 12개월, 일부 가이드라인은 18개월 이상 유지를 권합니다. 일부 임상의는 24개월까지도 유지합니다. 중단 후에도 6-12개월 간 ALT·HBV DNA·HBsAg 매월-3개월 추적이 필수입니다 — 지연 재활성화(delayed reactivation)가 보고되기 때문입니다. anti-CD20 계열 약물(오비누투주맙, 옵리누투주맙 등)도 동일한 위험으로 같은 원칙을 적용합니다.
자가면역 질환으로 평생 면역억제제를 쓰는데?
장기 면역억제이면 항바이러스제도 장기·평생 유지가 일반적입니다. HBsAg 음성 + anti-HBc 양성(과거 감염력)이라도 마찬가지입니다 — "reverse seroconversion"으로 HBsAg가 다시 양성으로 전환될 수 있기 때문입니다. 1선 약물은 TDF·TAF·ETV 모두 가능하나 신독성 우려가 있는 환자(고령, 신부전, 이뇨제 동반)에서는 TAF를 선호합니다. 류마티스내과·종양내과·간내과의 협진이 권장되며, 자가면역 약물 변경(예: TNF 억제제 → JAK 억제제) 시에도 위험이 다를 수 있어 그때마다 평가가 필요합니다.
재활성화가 일어나면 어떤 신호가 나오나요?
초기 신호: 무증상 ALT 상승(가장 흔함, 정기 검사로만 발견), 피로감 증가합니다. 진행 시: 황달(눈 흰자·피부 노래짐), 짙은 갈색 소변, 식욕부진·구역, 우상복부 통증, 극심한 피로, 미열. 중증으로 가면: 의식 변화(간성혼수), 출혈 경향, 복수·다리 부종(간부전 신호). 면역억제·항암 치료 중에는 새 증상이 약물 부작용인지 재활성화인지 구별이 어려워 정기 ALT·HBV DNA 검사가 결정적입니다. 증상이 보이면 즉시 진료의에게 알리고 검사를 받으세요. 조기 발견·항바이러스제 재시작이 결과를 좌우합니다.
References
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본 콘텐츠는 일반적 의료 정보 제공을 목적으로 하며, 개별 진료를 대체하지 않습니다. 증상이나 검사 결과 해석, 치료 결정은 반드시 진료를 통해 의료진과 상의하시기 바랍니다.