신기능이 떨어진 B형간염 환자의 항바이러스제 선택 — TDF vs TAF vs ETV

CrCl 50 mL/min은 신기능 보호 관점에서 TDF에서 TAF로 전환을 고려할 만한 시점입니다. TDF(테노포비어 디소프록실)는 장기 사용 시 근위세뇨관 손상으로 신기능을 서서히 떨어뜨릴 수 있고 골밀도 감소도 보고되는데, TAF(테노포비어 알라페나미드)는 같은 항바이러스 효과를 유지하면서 신장·골 안전성이 의미 있게 우수합니다. 특히 60세 이상, 당뇨·고혈압 동반, 골다공증 위험이 있는 환자분에서는 적극 전환이 권장됩니다. 다만 CrCl이 15 mL/min 미만의 중증 신부전이라면 TAF 사용 데이터가 제한적이므로 entecavir + 용량 조절이 더 안전한 선택일 수 있습니다.

혈액투석 환자분은 투석이 끝난 뒤 복용하는 것이 원칙입니다. Entecavir와 TDF는 모두 신장으로 배설되며 투석 중에 약물의 일부가 함께 제거되므로, 투석 전에 복용하면 혈중 농도가 낮아져 항바이러스 효과가 떨어질 수 있습니다. 투석 후 같은 시간대(예: 투석실에서 귀가 후 저녁)에 복용하는 패턴이 일반적이고, 비투석일에는 평소 시간에 같은 용량을 유지합니다. 또한 신기능에 맞춰 용량 조정이 필요합니다 — entecavir는 CrCl에 따라 0.05~0.5 mg, TDF는 주 2~3회로 간격 조정. 정확한 일정은 신장내과·간내과와 함께 조율하시고, 투석 일정이 바뀌면 그에 맞춰 복약 시간도 조정합니다.

네, 이식 후에도 평생 항바이러스제를 지속하는 것이 표준입니다. 신장이식 후에는 거부반응 예방을 위해 calcineurin inhibitor(tacrolimus·cyclosporine), mycophenolate, 스테로이드 등 평생 면역억제제를 복용하게 되는데, 이 상태에서는 B형간염 재활성화 위험이 일반인 대비 수십 배까지 올라갑니다. 재활성화가 발생하면 단순 ALT 상승을 넘어 급성 간부전·이식 신 손상·사망까지 갈 수 있어, 비활동성 보균자나 occult HBV 환자분도 이식 직전부터 항바이러스제를 시작해 평생 유지합니다. 약 선택은 신기능과 약물 상호작용을 고려해 보통 entecavir 또는 TAF가 우선되며, 이식 후 3~6개월 간격의 추적으로 안전성을 확인합니다.