D형간염 치료·관리 — 2023–2026 가이드라인
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D형간염HDVBulevirtideMYR-301EASL 2023
HDV가 임상에서 다른 만성 간염과 다른 점
D형간염 바이러스(HDV)는 외피를 만들 능력이 없어 B형간염 바이러스(HBV)의 표면 항원(HBsAg)을 빌려 입자를 완성하는 결손 위성 바이러스입니다. HBsAg가 사라지면 HDV도 함께 사라지며, 그 반대 흐름은 임상에서 거의 일어나지 않습니다.
- 가장 빠른 간경변 — 만성 D형간염은 B형간염만 있을 때보다 간경변과 간부전으로 더 빨리, 더 자주 진행합니다(EASL 2023). 간세포암 위험도 높아서, 관찰연구를 모은 분석에서 전향적 코호트만 보면 위험이 약 2.8배였습니다(Alfaiate 2020).
- 치료 옵션 비대칭 — HBV는 1세대 항바이러스제로 30년 이상 억제 경험이 누적된 반면 HDV는 2020년에야 첫 표적 치료가 승인되어 임상 경험이 시작 단계입니다.
- 동시 감염 vs 중복 감염 — HBV·HDV 동시 감염(coinfection)은 급성 양상이 강하지만 만성화는 5% 미만입니다. 기존 HBV 환자가 HDV에 추가로 노출되는 중복 감염(superinfection)은 80% 이상에서 만성화하며, 임상에서 마주치는 만성 HDV 대부분이 이 경로입니다.
역학과 한국에서의 위치
전 세계 HBsAg 양성 인구의 약 5%, 약 1,200만~7,400만 명이 HDV에 노출된 것으로 추산됩니다(추정 폭이 큰 이유는 선별 검사 시행률이 국가별로 매우 다르기 때문입니다). 풍토 지역은 중앙·서아프리카, 동유럽 일부, 중앙아시아, 중동, 몽골, 아마존 지역입니다.
한국은 일반 HBsAg 양성자 중 anti-HDV 양성률이 0.1% 미만으로 매우 드뭅니다. 외래에서 HDV를 의심해야 하는 상황은 다음과 같습니다.
- 풍토 지역(아프리카·동유럽·중앙아시아·중동·몽골) 출생·거주 이력이 있는 HBsAg 양성 환자분
- 정맥주사 약물 사용 이력, HIV 동반 감염, 1992년 이전 다회 수혈을 받은 적이 있는 경우
- 안정적이던 B형간염 환자에서 ALT가 갑자기 악화되거나 간경변·간암으로 빠르게 진행하는 경우
- HBV DNA가 낮거나 억제되어 있는데도 간 효소·섬유화가 진행하는 경우
선별 — 누구에게 anti-HDV를 검사하나
EASL 2023은 HBsAg 양성인 모든 환자에게 anti-HDV 선별 검사를 권하고, 양성이면 HDV RNA로 활동성 감염인지 확인하도록 합니다. 미국 AGA(2025)도 만성 B형간염 환자 모두에게 선별 검사를 권합니다. 위험군에 한정한 KASL 2022 권고와는 범위에 차이가 있습니다.
| 가이드라인 | 선별 대상 | 반복 검사 |
|---|---|---|
| EASL 2023 | HBsAg 양성인 모든 환자 | 임상적으로 필요할 때 |
| KASL 2022 | 위험군 한정 (풍토 지역, 정맥주사 약물, HIV 동반, 빠른 진행) | 위험 지속 시 |
국내에서 위험 인자가 없는 무증상 보균자에게 일률적 선별을 적용할지는 의료기관별로 결정이 다릅니다. 그러나 출생지·여행력 자료가 불완전한 경우가 많아 외래에서 한 번은 anti-HDV를 챙기는 것이 안전합니다. 검사 비용·접근성도 anti-HBs/anti-HBc 수준이라 부담이 크지 않습니다.
진단 알고리즘
선별·확진은 두 단계로 이루어집니다.
- Anti-HDV total (IgG) — 과거 노출 여부를 확인합니다. 양성이면 활동 감염 가능성이 있어 2단계로 넘어갑니다.
- HDV RNA 정량 PCR — 활동 감염을 확인합니다. 결과는 표준화된 IU/mL 단위로 받고, 추적할 때는 같은 검사실에서 같은 방법으로 재야 수치를 비교할 수 있습니다. 검출되면 만성 활동성 HDV로 진단하고 치료 평가를 시작합니다.
다음을 함께 평가해 치료 의사결정의 토대를 만듭니다.
- HDV 유전형 — HDV-1이 전 세계에서 가장 흔하고, HDV-2·4가 동아시아·일본 일부에서 보고됩니다. 유전형은 치료 반응에 영향을 주지만 치료 시작 결정의 핵심 인자는 아닙니다.
- HBV DNA·HBeAg — HBV 동시 활성도와 항바이러스제 적응증을 함께 평가합니다.
- 간 기능 — AST/ALT, 빌리루빈, 알부민, INR(International Normalized Ratio), 혈소판을 봅니다.
- 섬유화·간경변 평가 — Fibroscan(간섬유화 측정값(LSM))과 FIB-4(Fibrosis-4)를 측정하고, 가능하면 영상에서 간경변 소견을 함께 확인합니다.
- 간암 검진 — 6개월 간격으로 초음파와 알파태아단백(AFP)을 시행합니다. D형간염이 함께 있으면 간경변이 없어도 감시를 권합니다(AASLD-IDSA 2025).
- HIV·HCV 동반 검사 — 위험군에서는 함께 검사합니다.
치료 시작 결정 — 누구에게 약을 시작하는가
EASL 2023은 대상성 간질환이 있는 만성 D형간염이면 치료를 고려하도록 권합니다. 실제로는 아래처럼 나눠서 판단합니다.
- 치료를 고려하는 경우 — HDV RNA가 검출되면서 간수치(ALT)가 오르거나 섬유화가 진행한 경우, 또는 대상성 간경변이 있는 경우입니다. EASL 2023은 대상성 간질환이면 모두 치료를 고려하도록 권합니다.
- 지켜보는 경우 — 간수치가 정상이고 섬유화가 거의 없는 가벼운 상태라면 곧바로 치료하지 않고 정기적으로 추적하기도 합니다.
- 비대상성 간경변 — 페그인터페론 금기. Bulevirtide 단독 사용 가능하지만 임상시험 데이터가 제한적이라 다학제·전문 의료기관에서 결정합니다.
- 간이식 전후 — 이식 후 HDV 재감염 예방은 HBIG + 핵산 유사체 ± Bulevirtide 조합으로 다루며, 이식센터 프로토콜을 따릅니다.
Bulevirtide — NTCP 진입 차단제
Bulevirtide(상품명 Hepcludex)는 HBV·HDV가 간세포에 진입할 때 사용하는 NTCP(Na⁺-taurocholate cotransporting polypeptide) 수용체를 경쟁적으로 차단하는 합성 myristoylated 단백 약입니다. 매일 피하 주사 1회로 투여하며, 작용 부위가 진입 단계라 HDV 입자의 새로운 감염을 줄여 시간이 지나며 바이러스 부하를 낮춥니다.
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 승인 | EMA 조건부 2020 → 전환 2023, FDA 가속승인 2026년 5월. 한국 미허가(2026-05 기준) |
| 표준 용량 | 2 mg 1회/일 피하 주사 (복부·대퇴) |
| 치료 기간 | 최소 48주, 반응 시 무기한 지속 (off-treatment relapse 흔함) |
| 1차 평가 종점 | 48주 결합 반응: HDV RNA 불검출 또는 ≥ 2 log10 IU/mL 감소 + ALT 정상화 |
| MYR-301 48주 결과 | BLV 2 mg 결합반응 45%, BLV 10 mg 48%, 대기군 2% |
| 주요 부작용 | 주사 부위 반응(30~50%), 무증상 담즙산 상승(용량 의존, 의료 결과와 무관), 두통, 호산구 증가 |
| 병용 제한 | 강력한 OATP1B1·1B3 억제제 회피(사이클로스포린·리팜핀 등). 항바이러스제 NA는 함께 유지. |
MYR-301(Wedemeyer N Engl J Med 2023, NCT03852719) 3상 시험은 대상성 간 질환을 가진 만성 HDV 환자 150명을 BLV 2 mg/일, 10 mg/일, 즉시 치료 대기군으로 무작위 배정해 48주 결합 반응을 비교했습니다. 결합 반응은 BLV 2 mg에서 45%, 10 mg에서 48%로 대기군 2%에 비해 의미 있게 우세했고, 안전성은 두 용량에서 유사해 2 mg가 표준 용량으로 자리잡았습니다. ALT 단독 정상화는 BLV 2 mg에서 51% 도달했으며 fibrosis 진행 신호는 두 용량 모두에서 줄어든다는 잠정 관찰이 있습니다.
치료 중단 후 HDV RNA 재반등이 흔하므로 EASL과 AASLD 모두 유지 치료(chronic suppression)를 권장합니다. 다만 HBsAg 소실(functional cure)에 도달한 환자는 안전한 중단 후보가 됩니다.
페그인터페론 알파
페그인터페론 알파-2a 180 µg/주 48주 표준 용법은 Bulevirtide 도입 전부터 사용되던 유일한 옵션이었습니다. 치료 종료 후 24주 시점에 HDV RNA 음성을 유지하는 환자는 약 25~30%로 보고됐고, 장기 추적에서 17% 정도까지 떨어지는 데이터가 있습니다(Heidrich Hepatology 2014, Wedemeyer Lancet Infect Dis 2019).
- 언제 고려하나 — 치료 기간이 48주로 정해져 있다는 점이 장점입니다. 인터페론 금기가 없는 환자에서 Bulevirtide 대신 또는 함께 검토하고, Bulevirtide를 쓰기 어려운 환경에서도 선택지가 됩니다.
- 금기·신중 사용 — 비대상성 간경변, 임신, 활성 자가면역 질환, 조절되지 않는 정신과 질환과 자살 위험, 심한 골수 억제, 갑상선 자가면역 활동기에서는 사용하지 않습니다.
- 부작용 — 독감 양상, 우울·자살 위험, 백혈구·혈소판 감소, 갑상선 기능 이상, 자가면역 활성이 흔합니다.
- 치료 기간 — 표준 48주이며 일부 환자에서 96주까지 연장합니다.
병용 요법 — Bulevirtide + 페그인터페론
MYR204(Asselah N Engl J Med 2024) phase 2b 시험은 BLV 10 mg/일 + PEG-IFN 180 µg/주, BLV 단독, PEG-IFN 단독을 48주 비교했습니다. 48주 시점 결합 반응이 병용군에서 단독군보다 높았고, 치료 종결 후 24~48주 지속 반응(SVR)에서도 병용군 우위를 보였습니다.
- 적응증 후보 — 인터페론 사용에 금기가 없는 환자에서 단기 강화 전략으로 검토합니다.
- 한계 — 표준화된 사용 기간과 중단 기준이 phase 3 데이터로 아직 정착되지 않았으며, 임상시험 또는 다학제 결정 영역으로 남아 있습니다.
- BLV 단독 vs 병용 — 단독은 부작용 부담이 낮아 장기 억제에 유리하고, 병용은 짧은 강화 후 중단을 노릴 때 유리하지만 부작용 부담이 커집니다.
모니터링과 치료 종결 기준
| 항목 | 간격 | 평가 기준 |
|---|---|---|
| HDV RNA | 3개월 | 2 log10 감소, 불검출 도달 여부 |
| HBV DNA·HBsAg(정량) | 3개월 | HBsAg 감소·소실 추적 |
| ALT | 3개월 | 정상화 여부 |
| 총담즙산 | 3~6개월 (BLV) | 증상 없이 상승은 흔하며 약 중단 사유 아님 |
| 섬유화 (Fibroscan) | 6~12개월 | F 진행·역전 추적 |
| HCC 검진 | 6개월 | D형간염이 있으면 간경변 여부와 관계없이 |
현재까지 가장 강력한 종결 신호는 HBsAg 소실 + anti-HBs 양전(HBV 기능적 완치)입니다. 이 단계에 도달하면 HDV도 자연 소실되고 약 중단이 가능해집니다. HDV RNA 불검출 + ALT 정상만으로는 중단 시 재반등 위험이 높아 만성 억제 전략을 유지하는 것이 표준입니다.
신약 파이프라인 — 2026 현재
- Lonafarnib — 프레닐화 억제제로, ritonavir 부스트와 함께 사용합니다. D-LIVR phase 3 결과 발표 단계이며 위장관 부작용이 사용을 제한합니다.
- JNJ-3989 (siRNA) — HBsAg 생산 자체를 줄이는 RNA 간섭 약물입니다. HBV·HDV 동반 환자에서 HDV에도 효과가 기대되고, phase 2 단계입니다.
- Bepirovirsen (antisense) — HBV·HDV에서 HBsAg 감소 효과를 평가 중이며 phase 2·3 단계입니다.
- REP-2139 (nucleic acid polymer) — HBsAg 분비를 차단하는 약으로 임상시험 데이터를 누적 중입니다.
5~10년 뒤 표준은 Bulevirtide 유지에 siRNA나 nucleic acid polymer 같은 HBsAg 표적 약물의 단기 강화를 더하는 조합으로 진화할 가능성이 있습니다.
한국 임상에서의 실제 접근 — 2026 현재
- Bulevirtide 미허가 — 식약처 정식 허가 아직 없음(2026-05). 접근 경로: (1) 진행 중 임상시험 참여, (2) 환자 단위 한시 도입(식약처 임상시험용 의약품·치료 목적 사용 승인), (3) 해외 치료. 임상시험 정보는 임상연구정보서비스(CRIS) 또는 ClinicalTrials.gov에서 확인합니다.
- 페그인터페론은 가용 — C형간염·B형간염 적응증으로 도입돼 있어 D형간염 임상에서 off-label 사용 가능. 보험·환자 부담 평가가 필요합니다.
- HBV 항바이러스제는 유지 — Bulevirtide 사용 여부와 무관하게 HBV DNA 억제(엔테카비어·테노포비어 디소프록실(TDF)·테노포비어 알라페나미드(TAF))는 계속해야 합니다. HBV가 활성화되면 HBsAg 공급이 늘어 HDV 활동도 함께 늘어납니다.
- 전문 의료기관 의뢰 — 만성 HDV 진단 시 다학제·간 전문 의료기관 의뢰를 권합니다. 약 접근뿐 아니라 간이식·간세포암 평가까지 통합적으로 다뤄야 하는 환자가 많습니다.
결론
HDV 치료는 30년 가까이 페그인터페론 한 가지에 갇혀 있다가 Bulevirtide 진입 차단제로 표준이 처음 만들어졌고, 병용·신약 임상이 빠르게 누적 중입니다. EASL 2023은 HBsAg 양성인 모든 환자에게 anti-HDV 검사를 권하고, 대상성 간질환이면 Bulevirtide 치료를 고려하며, 인터페론 금기가 없으면 페그인터페론이나 두 약의 병용도 선택지로 둡니다. 한국은 아직 허가 공백이 있어 임상시험·식약처 한시 도입이 현실적 경로이며, 풍토 지역 출신·정맥주사 약물 이력·빠른 진행 환자에서는 적극적인 선별이 필요합니다.
자주 묻는 질문
일반 B형간염 환자에게도 anti-HDV 검사를 해야 하나요?
EASL 2023은 HBsAg 양성인 모든 환자에게 anti-HDV 검사를 권합니다. 한국의 KASL 2022는 위험군(풍토 지역 출생·거주, 정맥주사 약물, HIV 동반, 빠른 간경변 진행)에 한정하지만, 본인도 위험 요인을 모르는 경우가 적지 않습니다. 검사 자체는 anti-HDV total(IgG) 단순 효소면역측정으로 비용·접근성 부담이 크지 않습니다. 양성이면 HDV RNA로 활동 감염을 확인합니다.
Bulevirtide는 평생 맞아야 하나요?
현재 가이드라인은 무기한 유지를 기본으로 합니다. 치료 중단 후 HDV RNA 재반등이 흔하기 때문입니다. 다만 HBsAg 소실 + anti-HBs 양전(HBV 기능적 완치)에 도달하면 HDV도 자연 소실되어 안전한 중단 후보가 됩니다. 또한 병용 요법으로 HDV RNA 완전 음성에 도달한 일부 환자에서 시도되는 finite-duration 전략은 임상시험·전문 진료에서 결정 영역으로 남아 있습니다. 자가 중단은 절대 금지이며 종결 결정은 진료의와 함께 결정합니다.
Bulevirtide와 페그인터페론 중 무엇이 먼저인가요?
EASL 2023은 어느 한 약을 반드시 먼저 쓰라고 정하지 않았습니다. 대상성 간질환이면 Bulevirtide 치료를 고려하도록 하고, 페그인터페론도 선택지로 두며, 금기가 없으면 병용도 고려할 수 있다고 봅니다. Bulevirtide는 부작용 부담이 적은 대신 언제까지 써야 하는지가 정해져 있지 않고, 페그인터페론은 48주로 기간이 정해져 있지만 부작용이 많습니다. 비대상성 간경변·임신·활동성 자가면역질환·심한 정신과 질환에서는 페그인터페론을 쓰지 않으므로 Bulevirtide나 임상시험을 검토합니다.
한국에서 Bulevirtide는 어떻게 받을 수 있나요?
2026년 5월 현재 식약처 정식 허가가 없어 일반 보험·처방 경로로는 받을 수 없습니다. 가능한 경로는 세 가지입니다 — (1) 진행 중인 임상시험에 참여, (2) 식약처의 치료 목적 사용 승인을 받아 환자 단위로 도입, (3) 해외 의료기관에서 치료. (2)번 경로는 의료기관 약제실·식약처 담당과 함께 진행하며 보통 3~6개월이 소요됩니다. 가장 빠른 접근은 진행 중인 임상시험을 확인하는 것입니다. 임상연구정보서비스(CRIS)와 ClinicalTrials.gov에서 "bulevirtide" 또는 "hepatitis D"로 검색합니다.
HDV가 있어도 HBV 약(테노포비어·엔테카비어)은 계속 먹어야 하나요?
네, 반드시 유지합니다. HBV DNA가 억제되어야 HBsAg 공급이 줄고 HDV 활동도 함께 낮아집니다. Bulevirtide·페그인터페론을 시작하더라도 NA는 그대로 유지하는 것이 표준입니다. 신기능·골밀도에 따라 테노포비어 디소프록실(TDF)·테노포비어 알라페나미드(TAF)·엔테카비어 중 선택을 조정합니다.
HDV 환자도 간암 검진을 6개월마다 받아야 하나요?
네. 미국 AASLD-IDSA 2025 B형간염 가이드라인은 D형간염이 함께 있는 성인이면 간경변 여부와 관계없이 간암 감시를 권합니다. 간경변이 없어도 간세포암이 생기는 비율이 높게 보고됐기 때문입니다. 검사는 6개월 간격 초음파와 알파태아단백(AFP)으로 합니다.
References
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on hepatitis delta virus. J Hepatol. 2023;79(2):433–460. DOI · PMID 37364791
- Wedemeyer H, Aleman S, Brunetto MR, et al. A Phase 3, Randomized Trial of Bulevirtide in Chronic Hepatitis D. N Engl J Med. 2023;389(1):22–32. DOI · PMID 37345876
- Asselah T, Arama SS, Bogomolov P, et al. Bulevirtide combined with pegylated interferon for chronic hepatitis D. N Engl J Med. 2024;391(2):133–143.
- Ghany MG, Pan CQ, Lok AS, et al. AASLD-IDSA Practice Guideline on Treatment of Chronic Hepatitis B. Hepatology. 2026;83(4):974–997. DOI · PMID 41186418
- Heidrich B, Yurdaydın C, Kabaçam G, et al. Late HDV RNA relapse after peginterferon alpha-based therapy of chronic hepatitis delta. Hepatology. 2014;60(1):87–97. DOI · PMID 24585488
- Wedemeyer H, Yurdaydın C, Hardtke S, et al. Peginterferon alfa-2a plus tenofovir disoproxil fumarate for hepatitis D (HIDIT-II): a randomised, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet Infect Dis. 2019;19(3):275–286. DOI · PMID 30833068
- Korean Association for the Study of the Liver (KASL). KASL clinical practice guidelines for management of chronic hepatitis B. Clin Mol Hepatol. 2022;28(2):276–331. DOI
- Alfaiate D, Clément S, Gomes D, Goossens N, Negro F. Chronic hepatitis D and hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Hepatol. 2020;73(3):533–539. DOI · PMID 32151618
- Kushner T, Cohen SM, Ahn J, Wong RJ. AGA Clinical Practice Update on Management of Hepatitis Delta: Commentary. Gastroenterology. 2025;169(5):1063–1069. DOI · PMID 40833305
본 콘텐츠는 일반적 의료 정보 제공을 목적으로 하며, 개별 진료를 대체하지 않습니다. 증상이나 검사 결과 해석, 치료 결정은 진료를 통해 의료진과 상의하시기 바랍니다.