D형간염 치료·관리 — 2023–2026 가이드라인

작성일 2026년 5월 16일

D형간염HDVBulevirtideMYR-301EASL 2023

HDV가 임상에서 다른 만성 간염과 다른 점

D형간염 바이러스(HDV)는 외피를 만들 능력이 없어 B형간염 바이러스(HBV)의 표면 항원(HBsAg)을 빌려 입자를 완성하는 결손 위성 바이러스입니다. HBsAg가 사라지면 HDV도 함께 사라지며, 그 반대 흐름은 임상에서 거의 일어나지 않습니다.

• 가장 빠른 간경변 — 만성 HDV 감염은 5~10년 안에 약 70%가 간경변에 도달합니다. HBV 단독 대비 진행 속도가 2~3배 빠르고 간세포암 발생률도 약 3배 높다는 보고가 있습니다.
• 치료 옵션 비대칭 — HBV는 1세대 항바이러스제로 30년 이상 억제 경험이 누적된 반면 HDV는 2020년에야 첫 표적 치료가 승인되어 임상 경험이 시작 단계입니다.
• 동시 감염 vs 중복 감염 — HBV·HDV 동시 감염(coinfection)은 급성 양상이 강하지만 만성화는 5% 미만입니다. 기존 HBV 환자가 HDV에 추가로 노출되는 중복 감염(superinfection)은 80% 이상에서 만성화하며, 임상에서 마주치는 만성 HDV 대부분이 이 경로입니다.

역학과 한국에서의 위치

전 세계 HBsAg 양성 인구의 약 5%, 약 1,200만~7,400만 명이 HDV에 노출된 것으로 추산됩니다(추정 폭이 큰 이유는 선별 검사 시행률이 국가별로 매우 다르기 때문입니다). 풍토 지역은 중앙·서아프리카, 동유럽 일부, 중앙아시아, 중동, 몽골, 아마존 지역입니다.

한국은 일반 HBsAg 양성자 중 anti-HDV 양성률이 0.1% 미만으로 매우 드뭅니다. 외래에서 HDV를 의심해야 하는 상황은 다음과 같습니다.

• 풍토 지역(아프리카·동유럽·중앙아시아·중동·몽골) 출생·거주 이력이 있는 HBsAg 양성 환자분
• 정맥주사 약물 사용 이력, HIV 동반 감염, 1992년 이전 다회 수혈을 받은 적이 있는 경우
• 안정적이던 B형간염 환자에서 ALT가 갑자기 악화되거나 간경변·간암으로 빠르게 진행하는 경우
• HBV DNA가 낮거나 억제되어 있는데도 간 효소·섬유화가 진행하는 경우

선별 — 누구에게 anti-HDV를 검사하나

EASL 2023과 AASLD 2026은 HBsAg 양성인 모든 환자에게 평생 최소 1회 anti-HDV 선별 검사를 권고합니다(double-reflex 전략). 위험군에 한정한 KASL 권고와는 강도 차이가 있습니다.

국내에서 위험 인자가 없는 무증상 보균자에게 일률적 선별을 적용할지는 의료기관별로 결정이 다릅니다. 그러나 출생지·여행력 자료가 불완전한 경우가 많아 외래에서 한 번은 anti-HDV를 챙기는 것이 안전합니다. 검사 비용·접근성도 anti-HBs/anti-HBc 수준이라 부담이 크지 않습니다.

진단 알고리즘

선별·확진은 두 단계로 이루어집니다.

1. Anti-HDV total (IgG) — 과거 노출 여부를 확인합니다. 양성이면 활동 감염 가능성이 있어 2단계로 넘어갑니다.
2. HDV RNA 정량 PCR — 활동 감염을 확인합니다. 측정 한계는 표준화된 WHO IU/mL 단위(권장 측정 한계 ≤ 100 IU/mL)로 보고됩니다. 검출되면 만성 활동성 HDV로 진단하고 치료 평가를 시작합니다.

다음을 함께 평가해 치료 의사결정의 토대를 만듭니다.

• HDV 유전형 — HDV-1이 전 세계에서 가장 흔하고, HDV-2·4가 동아시아·일본 일부에서 보고됩니다. 유전형은 치료 반응에 영향을 주지만 치료 시작 결정의 핵심 인자는 아닙니다.
• HBV DNA·HBeAg — HBV 동시 활성도와 항바이러스제 적응증을 함께 평가합니다.
• 간 기능 — AST/ALT, 빌리루빈, 알부민, INR(International Normalized Ratio), 혈소판을 봅니다.
• 섬유화·간경변 평가 — Fibroscan(간섬유화 측정값(LSM))과 FIB-4(Fibrosis-4)를 측정하고, 가능하면 영상에서 간경변 소견을 함께 확인합니다.
• 간암 검진 — 6개월 간격으로 초음파와 알파태아단백(AFP)을 시행합니다. 간경변·진행 섬유화가 동반되면 평생 유지합니다.
• HIV·HCV 동반 검사 — 위험군에서는 함께 검사합니다.

치료 시작 결정 — 누구에게 약을 시작하는가

EASL 2023과 AASLD 2026의 치료 적응증은 거의 동일합니다.

• 치료 권고 — HDV RNA 검출 + 다음 중 하나: ALT 정상 상한 초과, 섬유화 ≥ F2(LSM ≥ 8 kPa 또는 FIB-4 ≥ 2.0), 대상성 간경변 동반.
• 치료 보류·신중 결정 — HDV RNA 매우 낮음(예: < 100 IU/mL) + ALT 정상 + F0~F1: 3~6개월 간격 추적하며 활동 신호를 기다립니다.
• 비대상성 간경변 — 페그인터페론 금기. Bulevirtide 단독 사용 가능하지만 임상시험 데이터가 제한적이라 다학제·전문 의료기관에서 결정합니다.
• 간이식 전후 — 이식 후 HDV 재감염 예방은 HBIG + 핵산 유사체 ± Bulevirtide 조합으로 다루며, 이식센터 프로토콜을 따릅니다.

Bulevirtide — NTCP 진입 차단제 (1차 치료)

Bulevirtide(상품명 Hepcludex)는 HBV·HDV가 간세포에 진입할 때 사용하는 NTCP(Na⁺-taurocholate cotransporting polypeptide) 수용체를 경쟁적으로 차단하는 합성 myristoylated 단백 약입니다. 매일 피하 주사 1회로 투여하며, 작용 부위가 진입 단계라 HDV 입자의 새로운 감염을 줄여 시간이 지나며 바이러스 부하를 낮춥니다.

MYR-301(Wedemeyer N Engl J Med 2023, NCT03852719) 3상 시험은 대상성 간 질환을 가진 만성 HDV 환자 150명을 BLV 2 mg/일, 10 mg/일, 즉시 치료 대기군으로 무작위 배정해 48주 결합 반응을 비교했습니다. 결합 반응은 BLV 2 mg에서 45%, 10 mg에서 48%로 대기군 2%에 비해 의미 있게 우세했고, 안전성은 두 용량에서 유사해 2 mg가 표준 용량으로 자리잡았습니다. ALT 단독 정상화는 BLV 2 mg에서 51% 도달했으며 fibrosis 진행 신호는 두 용량 모두에서 줄어든다는 잠정 관찰이 있습니다.

치료 중단 후 HDV RNA 재반등이 흔하므로 EASL과 AASLD 모두 유지 치료(chronic suppression)를 권장합니다. 다만 HBsAg 소실(functional cure)에 도달한 환자는 안전한 중단 후보가 됩니다.

페그인터페론 알파 — 보조·대체 옵션

페그인터페론 알파-2a 180 µg/주 48주 표준 용법은 Bulevirtide 도입 전부터 사용되던 유일한 옵션이었습니다. 치료 종료 후 24주 시점에 HDV RNA 음성을 유지하는 환자는 약 25~30%로 보고됐고, 장기 추적에서 17% 정도까지 떨어지는 데이터가 있습니다(Heidrich Hepatology 2014, Wedemeyer Lancet Infect Dis 2019).

• 적응증 위치 (2026) — Bulevirtide 미접근 환경, BLV 단독에 반응이 부족한 환자, BLV 종결 후 단기 강화 사이클 등 보조 역할로 좁아졌습니다.
• 금기·신중 사용 — 비대상성 간경변, 임신, 활성 자가면역 질환, 조절되지 않는 정신과 질환과 자살 위험, 심한 골수 억제, 갑상선 자가면역 활동기에서는 사용하지 않습니다.
• 부작용 — 독감 양상, 우울·자살 위험, 백혈구·혈소판 감소, 갑상선 기능 이상, 자가면역 활성이 흔합니다.
• 치료 기간 — 표준 48주이며 일부 환자에서 96주까지 연장합니다.

병용 요법 — Bulevirtide + 페그인터페론

MYR204(Asselah N Engl J Med 2024) phase 2b 시험은 BLV 10 mg/일 + PEG-IFN 180 µg/주, BLV 단독, PEG-IFN 단독을 48주 비교했습니다. 48주 시점 결합 반응이 병용군에서 단독군보다 높았고, 치료 종결 후 24~48주 지속 반응(SVR)에서도 병용군 우위를 보였습니다.

• 적응증 후보 — 인터페론 사용에 금기가 없는 환자에서 단기 강화 전략으로 검토합니다.
• 한계 — 표준화된 사용 기간과 중단 기준이 phase 3 데이터로 아직 정착되지 않았으며, 임상시험 또는 다학제 결정 영역으로 남아 있습니다.
• BLV 단독 vs 병용 — 단독은 부작용 부담이 낮아 장기 억제에 유리하고, 병용은 짧은 강화 후 중단을 노릴 때 유리하지만 부작용 부담이 커집니다.

모니터링과 치료 종결 기준

현재까지 가장 강력한 종결 신호는 HBsAg 소실 + anti-HBs 양전(HBV 기능적 완치)입니다. 이 단계에 도달하면 HDV도 자연 소실되고 약 중단이 가능해집니다. HDV RNA 불검출 + ALT 정상만으로는 중단 시 재반등 위험이 높아 만성 억제 전략을 유지하는 것이 표준입니다.

신약 파이프라인 — 2026 현재

• Lonafarnib — 프레닐화 억제제로, ritonavir 부스트와 함께 사용합니다. D-LIVR phase 3 결과 발표 단계이며 위장관 부작용이 사용을 제한합니다.
• JNJ-3989 (siRNA) — HBsAg 생산 자체를 줄이는 RNA 간섭 약물입니다. HBV·HDV 동반 환자에서 HDV에도 효과가 기대되고, phase 2 단계입니다.
• Bepirovirsen (antisense) — HBV·HDV에서 HBsAg 감소 효과를 평가 중이며 phase 2·3 단계입니다.
• REP-2139 (nucleic acid polymer) — HBsAg 분비를 차단하는 약으로 임상시험 데이터를 누적 중입니다.

5~10년 뒤 표준은 Bulevirtide 유지에 siRNA나 nucleic acid polymer 같은 HBsAg 표적 약물의 단기 강화를 더하는 조합으로 진화할 가능성이 있습니다.

한국 임상에서의 실제 접근 — 2026 현재

• Bulevirtide 미허가 — 식약처 정식 허가 아직 없음(2026-05). 접근 경로: (1) 진행 중 임상시험 참여, (2) 환자 단위 한시 도입(식약처 임상시험용 의약품·치료 목적 사용 승인), (3) 해외 치료. 임상시험 정보는 임상연구정보서비스(CRIS) 또는 ClinicalTrials.gov에서 확인합니다.
• 페그인터페론은 가용 — C형간염·B형간염 적응증으로 도입돼 있어 D형간염 임상에서 off-label 사용 가능. 보험·환자 부담 평가가 필요합니다.
• HBV 항바이러스제는 유지 — Bulevirtide 사용 여부와 무관하게 HBV DNA 억제(엔테카비어·테노포비어 디소프록실(TDF)·테노포비어 알라페나미드(TAF))는 계속해야 합니다. HBV가 활성화되면 HBsAg 공급이 늘어 HDV 활동도 함께 늘어납니다.
• 전문 의료기관 의뢰 — 만성 HDV 진단 시 다학제·간 전문 의료기관 의뢰를 권합니다. 약 접근뿐 아니라 간이식·간세포암 평가까지 통합적으로 다뤄야 하는 환자가 많습니다.

결론

HDV 치료는 30년 가까이 페그인터페론 한 가지에 갇혀 있다가 Bulevirtide 진입 차단제로 표준이 처음 만들어졌고, 병용·신약 임상이 빠르게 누적 중입니다. EASL 2023과 AASLD 2026 모두 HBsAg 양성 환자 전수 선별 → HDV RNA 양성·간 활동성이면 치료 시작 → Bulevirtide 2 mg/일 단독을 1차, 페그인터페론 또는 병용을 보조로 권합니다. 한국은 아직 허가 공백이 있어 임상시험·식약처 한시 도입이 현실적 경로이며, 풍토 지역 출신·정맥주사 약물 이력·빠른 진행 환자에서는 적극적인 선별이 필요합니다.

본 콘텐츠는 일반적 의료 정보 제공을 목적으로 하며, 개별 진료를 대체하지 않습니다. 증상이나 검사 결과 해석, 치료 결정은 진료를 통해 의료진과 상의하시기 바랍니다.