복수
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복수 등급
임상에서 보이는 정도에 따라 분류합니다.
- Grade 1 (경증) — 초음파에서만 확인합니다. 신체검사로 거의 안 보임니다.
- Grade 2 (중등도) — 배가 균등하게 부풀고 체중 증가합니다. 일상에 불편.
- Grade 3 (중증) — 배가 팽팽하게 늘어나고 호흡 곤란. 즉시 치료 필요합니다.
복수가 처음 발견되면 항상 진단적 천자를 합니다. 단순 간경변성 복수인지, SBP(자발성 세균성 복막염)인지, 악성인지를 구별하기 위함입니다.
| 등급 | 임상 소견 | 1차 치료 |
|---|---|---|
| 1 (경증) | 초음파에서만 확인 | 원인 치료, 추적 |
| 2 (중등도) | 배 부풂, 체중 증가 | Na 제한 + 이뇨제 외래 |
| 3 (중증) | 팽팽한 복부, 호흡곤란 | 대량 천자 + 알부민 보충 |
복수 등급에 따른 단계별 접근
진단적 천자에서 무엇을 보나
복수액에서 다음을 검사합니다.
- 다형핵 백혈구 수 (PMN) — 250개/μL 이상이면 SBP 진단
- 총 단백·알부민 — SAAG (혈청-복수 알부민 차) 1.1 g/dL 이상이면 문맥압 항진성
- 배양 — 균 동정
- 세포검사 (악성 의심 시)
단순 간경변성 복수는 SAAG ≥ 1.1, 단백 < 2.5, PMN < 250.
1차 치료 — 식이와 이뇨제
대부분의 Grade 2 복수는 외래에서 관리됩니다.
- 나트륨 제한 — 하루 5 g 이하 (소금 = 나트륨×2.5). 병원식 또는 영양사 교육이 도움이 됩니다.
- 이뇨제 시작 — 스피로놀락톤 100 mg/일 단독, 또는 푸로세미드 40 mg과 100:40 비율로 병용합니다.
- 적정 — 5–7일 간격으로 두 약을 비례 증량 (스피로놀락톤 최대 400, 푸로세미드 최대 160). 체중 감소 0.5 kg/일 (말초부종 동반 시 1 kg/일) 목표.
수분 제한은 혈청 나트륨 125 mEq/L 미만일 때만 권장합니다. Tapper JAMA 2023 review에 따르면 알도스테론 길항제 + loop diuretic 병용이 단계적 단독 요법보다 복수 해소율이 높음(76% vs 56%)이 보고되어, 처음부터 100:40 비율 병용이 표준이 되었습니다.
| 스피로놀락톤 | 푸로세미드 | 체중 감소 목표 |
|---|---|---|
| 100 mg | 40 mg | 0.5 kg/일 (부종 시 1 kg) |
| 200 mg | 80 mg | 유지/증량 결정 |
| 300 mg | 120 mg | 최대 용량 근접 |
| 400 mg | 160 mg | 최대치 — 난치성 평가 |
100:40 비율 유지 권장 — 부족 시 단계별 증량
Grade 3 또는 난치성 복수
Grade 3 복수에서는 대량 천자(LVP)로 즉시 5 L 이상을 빼냅니다. 5 L 이상 빼면 알부민 6–8 g/L of removed ascites 보충이 필수 (post-paracentesis circulatory dysfunction 예방).
난치성 복수(refractory ascites) — 최대 용량 이뇨제로도 안 빠지거나, 이뇨제 부작용으로 못 쓰는 경우 — 의 옵션:
- 반복 LVP + 알부민 보충
- TIPS — 간 내 문맥-전신 단락. 복수 호전 우수하나 간성혼수 위험 가산
- 간이식 — 근본 치료
자발성 세균성 복막염(SBP)
복수액에 세균이 자라는 합병증으로 30일 사망률이 약 20%에 달합니다. 모든 입원 간경변·복수 환자에서 진단적 천자로 PMN을 확인합니다.
- 치료 — 3세대 세팔로스포린(세포탁심·세프트리악손) 5–7일. 알부민 1.5 g/kg D1 + 1 g/kg D3 — 신부전 예방·생존율 개선(Sort NEJM 1999).
- 2차 예방 — 한 번이라도 SBP가 있었다면 노르플록사신 400 mg/일 평생 (또는 시프로플록사신, 트리메토프림-설파메톡사졸).
- 1차 예방 — 복수 단백 < 1.5 g/dL + 진행된 간경변(Child ≥ 9, 빌리루빈 ≥ 3, 신기능 저하 등) 시 권장됩니다.
SBP 진단 — 천자 결과 해석
| 복수액 PMN/mm³ | 배양 | 진단 | 치료 |
|---|---|---|---|
| ≥ 250 | + 단일 균 | SBP (definite) | 3세대 세팔로스포린 + 알부민 |
| ≥ 250 | 음성 | Culture-negative SBP (CNNA) | SBP와 동일하게 치료 |
| < 250 | + 단일 균 | Bacterascites | 증상 동반 시 치료, 무증상이면 천자 재검 |
| ≥ 250 | + 다균 | 2차성 복막염 의심 | 영상(천공·농양) 확인, 광범위 항생제, 외과 평가 |
| < 250 | 음성 | SBP 아님 | — |
지역사회 vs 의료기관 관련 SBP — 항생제 선택 차이
- 지역사회 발생 (입원 48시간 이내, 최근 입원·항생제 이력 없음) — 3세대 세팔로스포린(세프트리악손 1g/일 IV) 1차. 7일 치료 후 천자로 PMN 50% 이상 감소 확인합니다.
- 의료기관 관련 (최근 입원 ≤ 90일, 또는 1차 예방 항생제 사용 중) — 다제내성균(ESBL E.coli, MRSA, VRE) 위험 ↑. 광범위 항생제(piperacillin-tazobactam, meropenem ± vancomycin) 1차, 배양 결과로 좁히기.
- 치료 실패 (48~72시간 후 PMN 호전 없음) — 항생제 변경 + 2차성 복막염(천공·농양) 영상 평가합니다.
국내 임상에서의 보험·항생제 처방 현실
- SBP 1차 예방: 복수 단백 < 1.5 + 위 위험 요인 충족 시 노르플록사신 처방 보험 인정.
- 2차 예방: SBP 병력이 있으면 항생제 평생 처방합니다. 처방 갱신은 외래 일정에 맞춤니다.
- 다제내성균에 노출된 환자분에서는 노르플록사신의 효과가 떨어지므로, 배양 결과에 따라 항생제 변경을 검토합니다.
- 알부민 처방은 국내에서 SBP 적응증으로 보험이 적용됩니다. 5% 또는 20% 알부민을 사용합니다.
자주 묻는 질문
복수가 빠지면 이뇨제를 끊어도 되나요?
대부분 끊지 않고 유지하거나 감량합니다. 갑자기 끊으면 복수 재발률이 매우 높기 때문입니다. 복수가 잘 조절되면 우선 푸로세미드를 줄이고 스피로놀락톤은 더 오래 유지하는 식으로 단계적으로 감량합니다. 동시에 식이 나트륨 제한(5 g/일 이하)은 평생 유지가 표준입니다. 이뇨제 감량 후에도 체중·복부 둘레·전해질을 정기 추적하며, 재발 신호(체중 1 kg 이상 증가, 복부 팽만, 다리 부종)가 보이면 즉시 외래 진료가 필요합니다.
복수에 좋은 음식이 따로 있나요?
특정 음식보다 "나트륨 줄이기"가 가장 강력한 식이 개입입니다. 한국 식단에서 나트륨이 많은 항목은 국·찌개·라면·김치·젓갈·가공육·과자류이며, 이를 줄이는 것만으로 복수 조절이 의미 있게 좋아집니다. 외식 시에는 국물을 절반 이하만 드시고, 양념·소스를 따로 받아 본인이 양을 조절하세요. 단백질은 충분히(체중 kg당 1.2-1.5 g) 섭취해야 근감소증을 예방합니다 — 단백 제한은 옛 권고로 폐기됐습니다. 영양사 교육이 있는 병원이면 적극 활용을 권합니다.
천자는 자주 받아도 안전한가요?
적절히 시행하면 비교적 안전합니다. 합병증은 약 1% 미만(천자 부위 출혈, 장기 손상)이고 적절한 응고 상태에서는 더 낮습니다. 5 L 이상 빼는 대량 천자(LVP)에서는 빼낸 복수액 1 L당 알부민 6-8 g을 함께 정맥 주입해 천자 후 순환 부전(post-paracentesis circulatory dysfunction)과 신부전을 예방합니다. 난치성 복수에서 2-3주 간격 반복 천자가 표준이지만, 천자 의존도가 너무 높아지면 TIPS 시술이나 간이식 평가를 고려합니다.
물을 많이 마시면 안 좋은가요?
나트륨 제한이 우선이고, 일반적인 수분 섭취(1-1.5 L/일)는 큰 문제가 되지 않습니다. 수분 제한은 혈청 나트륨이 125 mEq/L 미만으로 낮아지는 저나트륨혈증(dilutional hyponatremia)이 있을 때만 권장됩니다. 저나트륨혈증은 진행된 간경변에서 흔하고 사망 위험과 연관되므로 정기 검사로 추적합니다. 수분과 함께 알코올·과일주스(과당)·탄산음료도 제한 대상입니다 — 알코올은 절대 금주, 과당 음료는 추가 칼로리·인슐린 저항성으로 간 부담을 가중합니다.
복수 때문에 호흡이 답답해요. 어떻게 해야 하나요?
Grade 3 중증 복수의 흔한 증상으로, 횡격막을 위로 밀어 폐 확장이 제한된 상태입니다. 외래 또는 응급실에서 대량 천자(LVP)로 5 L 이상을 빼면 빠르게 호전됩니다. 호흡곤란이 심해지거나 안정 시에도 숨이 차면 기다리지 말고 내원하세요 — 간폐증후군(hepatopulmonary syndrome), 간성 흉수(hepatic hydrothorax), 폐색전 등 다른 원인이 있을 수도 있어 산소포화도 측정과 흉부 영상이 필요합니다. 간성 흉수는 흉수 천자가 추가로 필요할 수 있습니다.
References
- Aithal GP, Palaniyappan N, China L, et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2021;70(1):9–29. DOI · PMID 33067334
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- Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med. 1999;341(6):403–409. DOI · PMID 10432325
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- Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of Cirrhosis and Its Complications: A Review. JAMA. 2023;329(18):1589–1602.
- Ginès P, Krag A, Abraldes JG, et al. Liver Cirrhosis. Lancet. 2021;398(10308):1359–1376.
본 콘텐츠는 일반적 의료 정보 제공을 목적으로 하며, 개별 진료를 대체하지 않습니다. 증상이나 검사 결과 해석, 치료 결정은 반드시 진료를 통해 의료진과 상의하시기 바랍니다.