MAESTRO-NASH

왜 의미 있는 결과인가

MASLD(대사이상 지방간질환)/MASH는 전 세계 성인의 약 30%가 가지고 있는, 가장 흔한 만성 간질환입니다. 그런데도 2024년 이전까지는 MASH라는 적응증으로 승인된 약이 단 하나도 없었어요. 할 수 있는 건 체중을 줄이고 당뇨·이상지질혈증 같은 동반 질환을 관리하는 정도였고, GLP-1 작용제나 SGLT2 억제제, 피오글리타존을 쓰더라도 어디까지나 적응증 밖 사용이었습니다.

resmetirom은 간에 선택적으로 작용하는 갑상선호르몬 수용체 베타(THR-β) 작용제로, 간에서 지방 산화를 늘리고 새 지방이 만들어지는 것을 줄이는 방향으로 MASH에 접근합니다. 앞서 진행된 임상시험(Harrison 2019, Lancet)에서 간 지방과 간 효소, LDL 콜레스테롤이 모두 좋아지는 것이 확인되면서 이번 대규모 시험으로 이어졌습니다.

시험 설계

• 설계: 다국가, 이중맹검, 위약 대조 phase 3
• 대상: 18세 이상, 조직학적으로 확진된 MASH (NAS ≥ 4) + F1B–F3 섬유화 (생검 확인)
• n: 966명 (resmetirom 80 mg, 100 mg, placebo 1:1:1)
• 일차 평가지표 (52주 조직검사): ① NASH 해결 (NASH-resolution) — 풍선화·염증 모두 0/0/0/1점, 그리고 섬유화 악화 없음. ② ≥1 단계 섬유화 호전 — NASH 악화 없이 섬유화 1단계 이상 호전
• 이차: LDL 콜레스테롤 변화, 간 효소, 지방량(MRI(자기공명 영상)-PDFF)

핵심 수치

NASH 해결과 섬유화 호전이라는 두 평가지표 모두에서, 80 mg과 100 mg 두 용량이 위약보다 분명히 앞섰습니다 (P < 0.001). 부작용은 설사와 구역이 흔한 편이었지만 대개 가벼웠고 시간이 지나면서 나아졌으며, 부작용 때문에 약을 중단한 분은 6% 정도였습니다.

결과를 읽을 때 같이 봐야 할 점

좋은 결과지만 짚어둘 부분이 몇 가지 있습니다. 이번 시험에서 본 호전은 어디까지나 조직검사상의 변화입니다. 간경변으로의 진행이나 간세포암, 사망 같은 실제 임상 결과까지 줄여주는지는 지금 진행 중인 OUTCOMES 연구에서 더 확인해봐야 합니다. 관찰 기간도 52주, 즉 1년이라 평생 관리하는 만성 질환의 약효를 판단하기에는 더 긴 추적 자료가 필요하고요.

대상도 한정적입니다. 간경변(F4) 단계 환자는 이번 시험에서 빠져 있어 그 단계의 효과와 안전성은 따로 봐야 하고, 자료가 있는 건 F2–F3 환자입니다. 섬유화가 거의 없는 F0–F1에서는 이득이 뚜렷하지 않아 권하지 않습니다. 비용과 접근성 문제도 있는데, 미국 FDA의 가속 승인이고 한국은 2026년 현재 아직 보험이 적용되지 않습니다.

정리하면, MASH 영역에서 처음으로 이 병을 겨냥한 약이 나왔다는 점은 분명 의미가 큽니다. 다만 지금 근거가 탄탄한 대상은 F2–F3 단계이고, 실제 예후까지 바꿔주는지는 더 지켜봐야 합니다. 한국에서 보험이 적용되기 전까지는 체중을 7–10% 줄이고 동반 질환을 관리하는 것이 여전히 기본이며, 진행된 MASH 환자에게 이 약을 쓸지는 보험 상황과 앞으로 쌓일 추적 자료를 같이 보면서 정하게 됩니다.