AIH·PBC overlap 증후군 — 두 자가면역 간 질환의 동반

Q: AMA 양성인데 AIH 진단을 받았어요. Overlap인가요?

AMA 양성 한 가지만으로는 overlap을 진단하지 않습니다. AIH·PBC overlap의 진단(Paris criteria)은 각 질환의 핵심 3가지 항목 중 2가지 이상을 모두 충족 해야 합니다. AIH 측에서는 (1) ALT ≥ 정상 상한 5배, (2) IgG ≥ 2배 또는 ASMA 양성, (3) 조직에서 의미 있는 interface hepatitis. PBC 측에서는 (1) ALP ≥ 2배 또는 GGT ≥ 5배, (2) AMA 양성, (3) 조직에서 담관 손상(florid duct lesion). 즉 ALT 상승만 있는 AIH 환자분에서 AMA 단독 양성은 약 10~15%에서 보일 수 있는데, ALP·GGT가 함께 의미 있게 오르고 조직에서 담관 손상까지 보여야 overlap으로 분류됩니다. 단순 AMA 양성은 overlap이 아니라 "AMA-positive AIH"로 분류해서 일반 AIH로 관리하는 경우가 일반적입니다.

Q: UDCA만 먹어도 되나요?

병합이 표준이지만 단계적 접근도 가능합니다. Overlap에서 AIH 활성이 의미 있게 보이면(ALT 상승, IgG 상승, 조직 interface hepatitis) UDCA + 면역억제(prednisolone ± azathioprine)의 병합 치료가 1차 표준 입니다. 두 질환이 함께 진행하기 때문에 한쪽만 치료하면 다른 쪽이 통제되지 않을 위험이 있어서입니다. 다만 일부 의료기관에서는 (1) AIH 활성이 경미한 경우, (2) PBC 소견이 우세한 경우에는 UDCA 단독으로 시작해서 3~6개월 시점에 ALT·IgG 반응을 평가한 뒤, 충분치 않으면 면역억제를 추가하는 단계적 접근을 시도하기도 합니다. 결정은 환자분의 활성도, 조직 소견, 동반 질환을 종합해서 외래에서 함께 정합니다.

Q: Overlap 환자도 약 중단이 가능한가요?

Overlap 환자분에서 약 중단은 매우 신중하게 결정 합니다. 단독 AIH에서도 약 중단 후 재발률이 50~80%로 높은데, overlap에서는 그보다도 재발률이 높을 수 있다는 보고가 있어 가이드라인은 "대부분 평생 유지"를 권고합니다. 중단 시도가 고려되는 매우 제한적인 상황은 (1) 2~3년 이상 ALT·IgG·ALP·GGT 모두 정상화 유지, (2) 조직에서 활동성 완전 해소 확인, (3) 부작용으로 약 유지가 어려운 경우 정도이며, 그마저도 면역억제를 단계적으로 줄이면서 UDCA는 평생 유지하는 패턴이 일반적입니다. 중단을 시도하면 ALT 반등 시점이 6~12개월 안에 가장 흔하므로 그 시기에 1~3개월 간격 추적이 필수입니다.

작성일 2025년 2월 11일

AIH PBC overlap

핵심 요약AIH-PBC overlap 증후군은 자가면역 간염(AIH)과 원발성 담즙성 담관염(PBC)의 특징이 한 환자에서 동시에 나타나는 상태입니다. 전체 PBC 환자의 약 5~10%, AIH 환자의 약 5%에서 보고됩니다. Paris criteria로 진단하며, 치료는 PBC에 대한 UDCA + AIH에 대한 면역억제(스테로이드 + 아자티오프린)를 병합합니다. 단독 질환보다 진행이 빠를 수 있어 적극적 관리가 필요합니다.

AIH-PBC overlap — Paris 진단 기준 (2/3 충족)
축	PBC 항목 (2/3)	AIH 항목 (2/3)
1	ALP ≥2× ULN 또는 GGT ≥5× ULN	ALT ≥5× ULN
2	AMA 양성	IgG ≥2× ULN 또는 anti-SMA(+) 또는 anti-LKM-1(+)
3	간 조직검사 — 화환형(florid) 담관 손상	간 조직검사 — interface hepatitis
충족 기준	PBC 2/3 + AIH 2/3 동시 만족 시 overlap 진단
표준 치료	UDCA 13–15 mg/kg/일 + 면역억제 (prednisolone ± AZA)
모니터링	3개월 ALT·ALP, 6개월 IgG·AMA

Paris criteria — 진단 기준

AIH·PBC 각각 3개 항목 중 최소 2개씩 충족 시 overlap으로 분류합니다.

AIH 항목: (1) ALT ≥ 정상 상한 5배, (2) IgG ≥ 정상 상한 2배 또는 ASMA 양성, (3) 조직에서 moderate-severe interface hepatitis.
PBC 항목: (1) ALP ≥ 정상 상한 2배 또는 GGT ≥ 5배, (2) AMA 양성, (3) 조직에서 담관 손상(florid duct lesion).

치료 — 병합

UDCA 13~15 mg/kg/일 — PBC 표준입니다. 모든 환자에서 시작합니다.
Prednisolone + Azathioprine — AIH 표준입니다. ALT·IgG·interface hepatitis 의미 있으면 추가합니다.
UDCA를 단독으로 시작한 뒤 12개월 시점에 반응을 평가하고, 부족하면 면역억제제를 추가하는 단계적 접근을 일부에서 사용합니다.
국내 환자에서 NUDT15 확인 (AZA 골수억제 위험).

예후와 추적

치료 반응 좋으면 단독 질환과 비슷한 예후이나, 일부에서는 더 빠른 섬유화 진행이 보고됩니다. ALT·IgG·ALP·GGT 모두 정상화 + 임상 안정이 목표입니다. 약 중단은 매우 신중 — 재발률이 매우 높음.

자주 묻는 질문

AMA 양성인데 AIH 진단을 받았어요. Overlap인가요?

AMA 양성 한 가지만으로는 overlap을 진단하지 않습니다. AIH·PBC overlap의 진단(Paris criteria)은 각 질환의 핵심 3가지 항목 중 2가지 이상을 모두 충족해야 합니다. AIH 측에서는 (1) ALT ≥ 정상 상한 5배, (2) IgG ≥ 2배 또는 ASMA 양성, (3) 조직에서 의미 있는 interface hepatitis. PBC 측에서는 (1) ALP ≥ 2배 또는 GGT ≥ 5배, (2) AMA 양성, (3) 조직에서 담관 손상(florid duct lesion). 즉 ALT 상승만 있는 AIH 환자분에서 AMA 단독 양성은 약 10~15%에서 보일 수 있는데, ALP·GGT가 함께 의미 있게 오르고 조직에서 담관 손상까지 보여야 overlap으로 분류됩니다. 단순 AMA 양성은 overlap이 아니라 "AMA-positive AIH"로 분류해서 일반 AIH로 관리하는 경우가 일반적입니다.

UDCA만 먹어도 되나요?

병합이 표준이지만 단계적 접근도 가능합니다. Overlap에서 AIH 활성이 의미 있게 보이면(ALT 상승, IgG 상승, 조직 interface hepatitis) UDCA + 면역억제(prednisolone ± azathioprine)의 병합 치료가 1차 표준입니다. 두 질환이 함께 진행하기 때문에 한쪽만 치료하면 다른 쪽이 통제되지 않을 위험이 있어서입니다. 다만 일부 의료기관에서는 (1) AIH 활성이 경미한 경우, (2) PBC 소견이 우세한 경우에는 UDCA 단독으로 시작해서 3~6개월 시점에 ALT·IgG 반응을 평가한 뒤, 충분치 않으면 면역억제를 추가하는 단계적 접근을 시도하기도 합니다. 결정은 환자분의 활성도, 조직 소견, 동반 질환을 종합해서 외래에서 함께 정합니다.

Overlap 환자도 약 중단이 가능한가요?

Overlap 환자분에서 약 중단은 매우 신중하게 결정합니다. 단독 AIH에서도 약 중단 후 재발률이 50~80%로 높은데, overlap에서는 그보다도 재발률이 높을 수 있다는 보고가 있어 가이드라인은 "대부분 평생 유지"를 권고합니다. 중단 시도가 고려되는 매우 제한적인 상황은 (1) 2~3년 이상 ALT·IgG·ALP·GGT 모두 정상화 유지, (2) 조직에서 활동성 완전 해소 확인, (3) 부작용으로 약 유지가 어려운 경우 정도이며, 그마저도 면역억제를 단계적으로 줄이면서 UDCA는 평생 유지하는 패턴이 일반적입니다. 중단을 시도하면 ALT 반등 시점이 6~12개월 안에 가장 흔하므로 그 시기에 1~3개월 간격 추적이 필수입니다.

References

Boberg KM, et al. Overlap syndromes: the International Autoimmune Hepatitis Group position statement on a controversial issue. J Hepatol 2011.
Mack CL, Adams D, Assis DN, et al. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children: 2019 Practice Guidance and Guidelines From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2020. PMID
Muratori L, Lohse AW, Lenzi M. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis. BMJ. 2023.

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