건강검진 ALT 65
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47세 남성 환자입니다. 직장 건강검진에서 ALT 65 IU/L(정상 상한 40), AST 48, GGT(담도 지표 효소) 78, 초음파에서 "중등도 지방간" 소견으로 외래에 내원하셨습니다. BMI 27.5(과체중, 키 175 / 체중 84), 허리둘레 96 cm, 혈압 138/88, 공복혈당 110, 중성지방 220, HDL 38, HbA1c 5.9% — 대사증후군 위험 인자 5개 중 4개 충족. 음주력 주 4잔(거의 매일 맥주 1캔).
외래 첫 평가 — 6가지 원인 동시 감별
"검진 ALT 상승 + 초음파 지방간"이 가장 흔한 외래 의뢰 패턴입니다. 단순히 MASLD로 단정하지 않고 다음 6가지 원인을 동시에 평가합니다.
| 원인 | 평가 | 이 환자 |
|---|---|---|
| 1. 대사이상지방간(MASLD)/대사이상지방간염(MASH) | 대사 위험·BMI·허리둘레 | ★ 충족 (BMI 27.5, 허리 96, 공복혈당·중성지방 ↑, HDL ↓) |
| 2. 알코올 (ALD/MetALD) | 음주력, AUDIT-K, GGT(담도 지표 효소)/MCV | 주 4잔 (남자 140g/주 미만 → MASLD 분류). 지속 시 MetALD 가능성 |
| 3. 바이러스 (B형간염 바이러스(HBV)/C형간염 바이러스(HCV)) | HBsAg(B형간염 표면 항원), anti-HCV(C형간염 항체) (필요 시 RNA, anti-HEV) | 모두 음성 |
| 4. 약물성 (DILI) | 처방약·OTC·한약·보충제·헬스 보충제 점검 | 현재 statin 등 복용 없음 |
| 5. 자가면역 (자가면역간염(AIH)) | ANA(항핵항체), ASMA(항평활근항체), IgG (특히 여성·젊은 환자) | 음성 |
| 6. 대사·유전 (Wilson·hemochromatosis) | 세룰로플라스민(35세 미만 필수), 페리틴·트랜스페린 포화도 | 모두 정상 |
다른 원인 배제 + 대사 위험 충족 → MASLD 진단 굳음. 다음 단계는 섬유화 단계 평가.
위험 단계화 — FIB-4 + Fibroscan 흐름
지방간 환자에서 가장 중요한 질문은 "섬유화가 있는가"입니다. 모든 지방간 환자에게 간생검을 하지는 않고 비침습 검사로 위험을 단계화합니다.
| 검사 | 결과 | 해석 |
|---|---|---|
| FIB-4 (나이·AST·ALT·혈소판) | 1.45 | 중간 위험 (1.30~2.67) — Fibroscan으로 분류 |
| Fibroscan LSM | 7.2 kPa | F1~F2 (8 kPa 미만은 진행 섬유화 배제 우수) |
| CAP (지방량) | 285 dB/m | 중등도 지방축적 (≥ 280 의미 있는 지방) |
| 혈소판 | 235 ×10³ | 정상 (간경변 시사 X) |
| 알부민·INR | 4.4 / 1.0 | 합성능 보존 |
F1~F2 단계 + 진행성 신호 없음 → 생활습관 개선이 1차 치료. 약물(GLP-1(혈당·체중 조절 호르몬)·레스메티롬(resmetirom, MASH 표적 치료제))은 현재 단계에서 1차 적응 X.
관리 시작 — 식이·운동·금주의 구체적 처방
"체중 감량 7~10%"라는 추상적 권고가 환자에게는 막막합니다. 외래에서 다음을 함께 정리했습니다.
- 체중 목표 — 6개월 5%(4 kg), 12개월 10%(8 kg)
- 음주 — 주 4잔(맥주 1캔/일)을 절제 또는 중단. MetALD 진입 회피.
- 식이 패턴
- 가당 음료·믹스 커피 0 (현재 하루 2~3봉)
- 흰밥 1공기 → 잡곡밥 2/3공기로
- 야식 회피 (현재 주 3~4회)
- 회식 후 추가 음식 회피
- 채소·단백 우선, 고기 비계·튀김 줄이기
- 운동 — 주 5회 30분 빠르게 걷기 + 주 2회 저항 운동. 헬스장 등록 또는 가정 PT
- 일지 — 사진 식단 일지 1주일, 다음 외래에 가져오기
- 혈압·당뇨 평가 — 138/88은 경계. 6개월 추적, 진행 시 ARB·ACEI 검토
- 지질 — LDL 측정 후 statin 적응 평가
- 외래 빈도 — 첫 6개월은 매월 → 12개월 후 3개월
경과 — 12개월 추적
| 시점 | 체중·BMI·허리 | ALT/GGT(담도 지표 효소) | HbA1c·TG | Fibroscan | 실천 |
|---|---|---|---|---|---|
| 0주 | 84 / 27.5 / 96 | 65 / 78 | 5.9% / 220 | 7.2 / 285 | — |
| 3개월 | 81 / 26.5 / 93 (-3kg) | 50 / 62 | 5.7% / 180 | — | 음주 주 1회로 감소, 가당 음료 중단 |
| 6개월 | 78 / 25.5 / 91 (-6kg, -7%) | 38 / 48 | 5.5% / 152 | 5.8 / 250 | 주 5회 운동 정착, 야식 회피 |
| 9개월 | 76 / 24.8 / 89 | 32 / 42 | 5.4% / 138 | — | 유지 |
| 12개월 | 75 / 24.5 / 88 (-9kg, -11%) | 28 / 38 | 5.4% / 125 | 5.2 / 210 | 유지. 식이·운동 패턴 안정. 다음 1년 6개월 외래 |
핵심 변화 — 11% 감량은 NASH 해소·섬유화 호전 임계값을 명확히 넘었습니다. ALT·GGT 정상화, 혈당·지질 모두 호전. Fibroscan은 7.2 → 5.2 kPa로 의미 있게 호전. 환자분이 "외래 약속이 있어 경각심을 유지할 수 있었다"고 말씀.
이 케이스의 핵심
"검진 ALT 상승 → 외래" 패턴에서 단순 MASLD로 단정하지 않고 6가지 원인을 동시 평가하는 것이 첫 단계입니다. 다음은 섬유화 단계화 — F1~F2 단계라면 약물보다 생활습관이 1차 치료. 그리고 "추상적 권고를 구체적 처방으로 번역"하는 것이 외래의 핵심 기능입니다. 이 환자분은 1년 11% 감량으로 대사이상지방간염(MASH) 호전·섬유화 회복의 임계값을 넘어, 약물 없이도 의미 있는 변화를 만들었습니다.
Teaching points
- 지방간 발견 시 비침습 평가 흐름: FIB-4 → Fibroscan → 모호 시 MRE/생검
- FIB-4 < 1.30이면 진행 섬유화 위험 낮음 (negative predictive value 우수)
- 체중 7-10% 감량은 MASLD/MASH 호전·섬유화 회복의 가장 강한 예측 인자
- 외래 추적 빈도 증가 + 영양사 협진이 체중 감량 성공률 향상
환자 정보는 익명화 처리되었습니다. 임상 결정은 표준 가이드라인 적용의 한 예시이며, 개별 환자에게 그대로 적용되지는 않습니다.