항결핵제 시작 후 ALT 300

DILI 평가와 약물 중단

항결핵제 4제는 약물성 간손상의 대표적 원인이며 isoniazid·pyrazinamide가 가장 흔한 원인입니다. CIOMS/RUCAM 평가에서 시간 관계·다른 원인 배제로 약물성 간손상(probable)으로 판단하였습니다. ALT > 5×ULN(또는 ALT > 3×ULN + 증상) 기준 충족 → 모든 항결핵제 즉시 중단하였습니다. 동시에 바이러스(B형간염 바이러스(HBV)/C형간염 바이러스(HCV)/HAV) 패널 시행 → 모두 음성 확인.

약 재시작과 경과

약물 중단 후 ALT 추적: 1주 후 ALT 180, 2주 후 ALT 75, 3주 후 ALT 38로 정상화 — 약물 원인 확인. 결핵 치료를 계속해야 하므로 단계적 재시작 시행 — rifampin → ethambutol → isoniazid 순으로 1주 간격 추가, ALT 모니터링. Pyrazinamide는 회피, isoniazid는 저용량부터 단계 증량. 재시작 8주 후 ALT 안정 + 결핵 치료 지속 가능 확인하였습니다.

항결핵제 4제별 위험 — 어느 약이 주범인가

약	DILI 빈도	패턴	재시작 가능성
Isoniazid (INH)	약 10~20%에서 ALT 상승, 1~2%에서 임상적 DILI	간세포성 (R>5)	저용량부터 단계 증량 가능. 고령·만성 음주에서 위험 ↑
Pyrazinamide (PZA)	약 5~10%	간세포성	중증 DILI 후 일반적으로 회피. INH·rifampin으로 9개월 연장
Rifampin (RIF)	약 1~3%	혼합형 또는 cholestatic	비교적 안전. 단독 재시작 우선
Ethambutol (EMB)	매우 드뭄	—	안전. 안과 부작용 모니터

대한결핵 및 호흡기학회·KCDC 가이드라인은 표준 6개월 요법(2HRZE/4HR)에서 ALT > 5×ULN 또는 ALT > 3×ULN + 증상 시 모든 약 즉시 중단을 권장. 단계적 재시작 순서는 rifampin → ethambutol → isoniazid → (pyrazinamide는 신중·회피)가 표준입니다.

단계적 재시작 — 실제 일정

주차	약	ALT 점검	비고
0주 (정상화)	약 없음	ALT 38	단계 재시작 시작
1주	Rifampin 600 mg + Ethambutol 1200 mg	ALT 42	안전. 가장 안전한 두 약 먼저
2주	위 + Isoniazid 100 mg (저용량)	ALT 50	상승 없음. 1주 후 증량
3주	Isoniazid 200 mg	ALT 48	안정
4주	Isoniazid 300 mg (표준)	ALT 52	안정 유지
이후	Pyrazinamide 회피, INH+RIF로 9개월 연장	2~4주 간격 ALT	총 9개월 (2개월 4제 → 7개월 INH+RIF)에서 PZA 회피로 9개월 INH+RIF

외래에서 환자분께 한 안내

• 약 변경의 의미 — 결핵 치료를 끝내야 한다는 점은 변하지 않음. 단지 약 조합이 바뀜.
• 치료 기간 연장 — 6개월 → 9개월. 외래·복용 일정 미리 정리.
• 새 증상 즉시 보고 — 우상복부 통증, 황달, 짙은 갈색 소변, 식욕 부진. 이런 신호는 다음 외래 기다리지 말고 알림.
• 결핵 전염성 — 잠복 결핵에서 활동성 진행 후 첫 2주가 가장 전염성. 이미 6주 치료 받았으므로 가족·동료 전염 위험 거의 없음.
• 음주·간 부담 약 회피 — 결핵 치료 중 + 회복기 모두 절주. 한약·아세트아미노펜 고용량 회피.
• 예방 보충 — Vitamin B6 (피리독신) 25~50 mg/일 — INH 신경병증 예방.
• 매월 ALT — 첫 3개월 매월, 안정 후 2~3개월 간격. 안과 검진 (EMB 사용 중) 매월~격월.

이 케이스의 핵심

"필수 약물의 DILI"는 외래에서 흔히 마주칩니다. 핵심은 — 약을 끊는 것이 진단·회복의 첫 단계, 단계적 재시작으로 원인 약 식별, 회피 약을 제외한 대체 요법으로 본래 적응증(결핵·HIV·자가면역 등) 치료를 끝내는 것. 환자분이 "결핵 치료가 멈춰서 어떡하나"라고 걱정할 때, 9개월 INH+RIF로 충분히 치료 가능함을 명확히 설명하는 것이 외래의 역할입니다.