정맥류 출혈 이력 + BCLC C
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63세 남성 환자입니다. 만성 B형간염과 간경변을 동반하고 있으며 2년 전 식도정맥류 출혈로 결찰술을 받으셨고 이후 카베디롤을 유지하고 있습니다. 현재 다발성 종양과 우문맥 침범이 확인되어 BCLC 병기(간세포암 병기 분류) C에 해당하며, Child-Pugh B7 상태입니다. 정맥류 출혈 이력으로 베바시주맙 사용은 회피해야 하는 조건입니다.
결정
BCLC 병기(간세포암 병기 분류) C의 1차 옵션인 atezo+bev은 베바시주맙의 출혈 위험으로 회피해야 합니다. 다학제적 논의에서 STRIDE(더발루맙(durvalumab, 면역치료제) + 트레멜리무맙(tremelimumab, 면역치료제) 1회 priming)를 결정하였습니다. HIMALAYA 시험이 근거입니다.
트레멜리무맙 1회만 priming하여 면역 부작용 누적 부담을 줄입니다. 4년 생존 25%.
치료와 경과
트레멜리무맙 1회와 듀발루맙 4주마다 유지로 치료를 시작하였습니다. 첫 12주 동안 면역 부작용은 없었고 종양도 약간 위축되었습니다. 6개월 종양 안정과 문맥 침범 일부 복원이 확인되었습니다. 1년 안정 반응 유지 상태이며, ALT가 약간 상승하였으나 약물 보류와 짧은 스테로이드 투여로 조절되었습니다. 2년 시점 무진행 생존이며 환자분은 일상 활동을 유지하고 계십니다.
Teaching points
- 베바시주맙 회피 필요 환자(정맥류 출혈 이력)에서 STRIDE가 1차 대안
- HIMALAYA에서 STRIDE 4년 생존 25% — long survivor 가능성
- 트레멜리무맙은 1회만 사용해 면역 부작용 누적 부담 적음
- 면역 매개 간염 발생 시 약물 보류 + 스테로이드로 대부분 조절
- Child-Pugh B에서 면역치료 안전성은 제한적 — 신중한 모니터링
환자 정보는 익명화 처리되었습니다. 임상 결정은 표준 가이드라인 적용의 한 예시이며, 개별 환자에게 그대로 적용되지는 않습니다.