항암치료 시작 전 HBV 재활성화 예방

재활성화 위험 평가

Rituximab은 B세포 고갈로 잠복 B형간염 바이러스(HBV) 재활성화 고위험 약물입니다. anti-HBc(B형간염 core 항체) 단독 양성 또는 anti-HBs와 함께 양성이라도 일부 환자에서 재활성화가 발생합니다(약 17% — Hsu Hepatology 2014). HBsAg(B형간염 표면 항원) 양성이라면 매우 고위험이지만, 본 환자는 HBsAg 음성·anti-HBc 양성으로 중등도 위험에 해당합니다.

위험 분류 — 환자 상황 정확히 매핑

요소	이 환자	위험
혈청학 패턴	HBsAg(B형간염 표면 항원)(-) anti-HBc(B형간염 core 항체)(+) anti-HBs(B형간염 보호 항체)(+) (낮음 25)	"resolved B형간염 바이러스(HBV)" — 잠복 가능
예정 약물	R-CHOP (리툭시맙(rituximab, B세포 표적 면역억제 약) + cyclophosphamide + doxorubicin + vincristine + 프레드니솔론(prednisolone, 스테로이드))	고위험 (anti-CD20 포함)
예상 치료 기간	6개월 (3주마다 6 사이클)	—
HBV DNA(B형간염 바이러스 양) (베이스라인)	검출 안 됨 (< 20 IU/mL)	—
ALT	22 (정상)	—
Fibroscan	4.8 kPa	F0 (간경변 X)
C형간염 바이러스(HCV)·HIV	음성	—
가족력	모친 HBV 보균 → 환자 자연 회복형 일치	—

분류 — Anti-CD20(rituximab) + HBsAg(-) anti-HBc(+) → AGA·KASL·AASLD·ASCO 가이드라인 모두 예방적 항바이러스 권고. anti-HBs(+) 동반이라도 낮은 역가 + rituximab의 강한 B세포 고갈로 reverse seroconversion 위험.

약 선택 — 엔테카비어(entecavir, B형간염 항바이러스제) vs 테노포비어 디소프록실(TDF)/테노포비어 알라페나미드(TAF)

약	장점	이 환자 적합성
Entecavir 0.5 mg	강력 효과, 신·골 영향 적음, 보험 인정	★ 선택. 종양환자에서 1차 옵션
TDF 300 mg	강력, 임신 데이터, 약가 저렴	대안. 신·골 우려 시 회피
TAF 25 mg	신·골 안전, 약가 비쌈	대안. 신기능 저하 환자

Entecavir 선택. 공복 복용 안내 (식전 2시간/식후 2시간) — 종양 환자가 식사 패턴 불규칙해 어려울 수 있어 첫 외래에서 자세히 안내. 환자분이 매일 같은 시간(취침 전) 복용으로 결정.

예방적 항바이러스 시작 — 일정과 모니터링

시점	처치·평가
R-CHOP 시작 1주 전	엔테카비어(ETV) 0.5 mg/day 시작. 베이스라인 ALT/B형간염 바이러스(HBV) DNA/Fibroscan
매월 (항암 중)	ALT/AST + HBV DNA(B형간염 바이러스 양) + HBsAg(B형간염 표면 항원) (reverse seroconversion 평가)
3개월 (사이클 4 후)	중간 평가 — 모든 지표 안정
6개월 (R-CHOP 종료)	최종 평가 — ALT 24, DNA 검출 X, HBsAg 음성 유지
종료 후 6개월	매월 ALT/DNA 추적
종료 후 12개월	최종 평가 — 안정. ETV 중단 결정
중단 후 1·3·6개월	지연 재활성화 감시 (delayed reactivation, anti-CD20는 12개월 이상 면역 회복 늦음)
이후	일반 추적. 재활성화 없으면 6~12개월 ALT/DNA 한 번씩

경과 — 18개월 추적

R-CHOP 6 사이클 완료. 항암 중 ALT 22~28 안정, B형간염 바이러스(HBV) DNA 지속 검출 안 됨, HBsAg(B형간염 표면 항원) 음성 유지. 종양은 부분 관해 → 추가 평가에서 완전 관해. 종료 12개월 후 엔테카비어(ETV) 중단. 중단 후 3개월 추적에서 재활성화 없이 안정. 림프종은 18개월 시점 무재발.

환자분이 외래에서 가장 인상적이라 한 점은 "암 치료 중 간 걱정 없이 항암에 집중할 수 있었다"였습니다. 만약 예방 약을 안 썼다면 항암 중간에 ALT 상승·재활성화로 항암 중단·간염 입원이 발생했을 가능성이 컸습니다.

이 케이스의 핵심

"HBsAg(B형간염 표면 항원) 음성·anti-HBc(B형간염 core 항체) 양성"이라도 anti-CD20 같은 고위험 약물을 쓰는 환자에서는 예방적 항바이러스가 표준입니다. 한국 림프종·다발성골수종 환자는 anti-HBc 양성률이 약 40~60%로 매우 높아 (어린 시절 자연 감염 후 회복) 종양내과·간내과 협진에서 routine으로 평가합니다. 항암 시작 1주 전 엔테카비어(ETV)·테노포비어 알라페나미드(TAF)·테노포비어 디소프록실(TDF) 시작 → 항암 중 매월 모니터 → 종료 후 12개월(anti-CD20는 18개월) 유지 → 중단 후 6~12개월 추적이 표준 흐름입니다.