간암의 정위 방사선치료(SBRT)와 양성자 치료
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방사선치료가 간암에서 의미 있게 된 배경
30년 전만 해도 간암은 방사선이 거의 듣지 않는 종양으로 분류됐습니다. 종양에 충분한 선량을 주려면 주변 정상 간이 광범위하게 망가지는 방사선 유도 간 손상(RILD)이 흔했기 때문입니다. 최근 20년 사이 영상 유도 정밀 조사 기술이 발전하면서, 종양에만 고선량을 집중하고 정상 간 피폭을 최소화하는 시대가 열렸습니다. SBRT와 양성자 치료가 그 대표적 도구입니다.
저는 외래에서 "방사선은 간암에 안 듣는 거 아닌가요?"라는 질문을 자주 받습니다. 답은 "옛날 방식은 그랬지만, 지금의 SBRT는 절제·소작과 비슷한 국소 제어율을 보입니다"입니다.
| 항목 | SBRT (X-선) | 양성자 치료 |
|---|---|---|
| 물리 특성 | 입구·출구선량 있음 | Bragg peak — 종양 너머 선량 거의 없음 |
| 적응 | 3–5 cm 이하, 혈관 근접 | 5 cm 이상, 간 기능 보존 더 필요할 때 |
| 치료 횟수 | 3–10회 분할 | 10–15회 분할 |
| 국소 통제율 (2년) | 85–95% | 90–95% |
| 비표적 간 보호 | 일부 (10 Gy 이내 간 부피 제한) | 매우 우수 |
| 비용 | SBRT < 양성자 | 약 2–3배 높음 |
| 한국 급여 | 일부 (조건부) | 제한적 — 일부 센터·소아·재발 |
SBRT vs 양성자 — 두 기술의 차이
| 항목 | SBRT | 양성자 치료 |
|---|---|---|
| 방사선 종류 | 고에너지 광자선(X-ray) | 양성자(수소 원자핵) |
| 선량 분포 특성 | 종양 앞·뒤 정상 조직에도 일부 피폭 | Bragg peak로 종양 깊이에서 정점, 뒤쪽은 거의 0 |
| 주변 정상 조직 보호 | 좋음 (전통 방사선 대비) | 매우 우수 (SBRT보다 정상 간 피폭 더 적음) |
| 치료 횟수 | 3~5회 (1~2주) | 5~15회 (1~3주, 의료기관·환자 따라 다름) |
| 국내 도입 | 대부분 상급종합병원에서 가능 | 양성자 보유 일부 거점 의료기관에 한정 |
| 비용·접근성 | 보험 적용 폭이 넓음 | 일부 적응증만 보험, 비용 상대적으로 높음 |
양성자의 핵심 장점은 Bragg peak — 빔이 정해진 깊이에서 에너지를 모두 내려놓고 그 뒤로는 거의 전달이 없다는 점입니다. 종양 뒤에 있는 정상 간·소장·심장 등을 보호하는 데 매우 유리합니다. 다만 장비 자체가 크고 비싸 한국 도입 의료기관이 제한적입니다.
어떤 환자에게 권장되나
- 절제·소작이 어려운 위치 — 횡격막 가까이, 큰 혈관 옆, 담관 인접 등 바늘 접근이 위험한 위치.
- 혈관 침범 동반 BCLC C 일부 — 문맥·간정맥 침범이 있는 종양에서 SBRT가 진행을 늦추고 일부에서 downstaging 효과가 있습니다.
- 다발성·큰 종양 + 잔여 간 기능 부족 — TACE 반복이 어려운 경우의 대안.
- 이식 대기 bridging — 대기 기간 동안 종양 진행 차단 목적.
- 고령 또는 동반 질환으로 시술 부담이 큰 환자 — 외래 통원 치료가 가능해 환자 부담 적음.
KLCA-NCC 가이드라인의 위치
2022 KLCA-NCC는 SBRT를 "절제·소작이 어려운 BCLC 0/A 종양"과 "혈관 침범이 있는 BCLC C 일부"에서 옵션으로 인정합니다. 양성자 치료는 SBRT가 기술적으로 어려운 위치(특히 횡격막 가까이 또는 인접 장기 보호가 중요한 경우)에서 검토되며, 국내에서는 양성자 보유 일부 거점 의료기관에 한정됩니다. 다학제적 논의에서 영상의학과·방사선종양학과·간내과·외과 협진으로 결정합니다.
치료 과정 — 환자가 알아두면 좋은 것
- 모의 치료(simulation) — 환자별 자세·호흡에 맞춘 CT 촬영, 종양 위치·호흡 추적을 위한 마커(작은 금속 표지자) 삽입을 검토합니다. 1~2일.
- 치료 계획 수립 — 방사선종양학과 의사·물리학자가 1~2주에 걸쳐 빔 방향·선량 계획.
- 실제 치료 — 외래 통원 — 회당 30~60분, 보통 평일 매일 또는 격일. 통증 없음, 마취 불필요합니다.
- 치료 후 — 피로감·우상복부 둔통·일시적 ALT 상승이 흔함니다. 보통 2~4주에 호전됩니다.
- 3개월 후 첫 영상 평가 — 종양 크기·괴사 정도. 시술 직후에는 종양이 일시적으로 커진 듯 보일 수 있어 1~3개월 시차로 평가합니다.
한국 진료 현장에서 자주 마주치는 시나리오
- "수술이나 시술 없이 끝낼 수 있나요?" — SBRT는 모두 비침습입니다. 통증·입원이 거의 없어 환자 부담이 적습니다. 단 종양 위치·간 기능에 따라 적합 여부가 갈리므로 다학제 평가가 필요합니다.
- "방사선치료 받으면 부작용이 큰가요?" — SBRT는 정상 간 피폭이 적어 RILD 위험이 낮습니다. 흔한 부작용은 피로(60~70%), 우상복부 둔통, 일시적 간 효소 상승합니다. 위·소장 가까운 종양은 그쪽 점막 자극이 가능해 오심·설사가 있을 수 있습니다.
- "양성자가 더 좋은데 왜 모두 양성자 안 하나요?" — 장비가 매우 비싸고 한국에 도입된 의료기관이 적기 때문입니다. SBRT로 충분히 좋은 결과를 얻는 환자가 많아 모든 환자가 양성자가 필요한 건 아닙니다. 양성자가 명확히 유리한 위치(횡격막 가까이, 인접 장기 보호 중요)에서 우선 적용됩니다.
- "방사선 받고 나서 절제도 가능한가요?" — 일부 환자에서 SBRT 또는 양성자로 종양을 줄인 뒤(downstaging) 절제·이식이 가능해지는 경우가 있습니다. 다학제적 논의에서 평가합니다.
- "보험 적용은요?" — SBRT는 국내에서 적응증에 따라 보험 적용 폭이 넓어졌습니다. 양성자 치료는 일부 적응증에 한해 보험이며 의료기관·진단명에 따라 다릅니다. 산정특례 등록이 도움이 됩니다.
자주 묻는 질문
SBRT와 양성자 중 어떤 게 더 효과적인가요?
국소 제어율은 비슷합니다. 종양 위치가 횡격막·소장·심장 등 인접 장기에 가까워 정상 조직 보호가 중요한 경우에는 양성자가 유리할 수 있습니다. 일반적인 간 내부 종양은 SBRT로도 충분한 결과를 얻는 경우가 많습니다.
방사선 받으면 정상 간 기능이 떨어지나요?
SBRT는 정상 간 피폭이 적어 RILD(방사선 유도 간 손상) 위험이 낮습니다. 다만 치료 전 간 기능이 매우 나쁘면(Child-Pugh C) 작은 피폭에도 악화될 수 있어 신중히 결정합니다. 시술 전 간 기능·잔여 간 부피 평가가 필수입니다.
방사선 치료 후 몇 번까지 다시 받을 수 있나요?
같은 부위 재조사는 정상 조직 누적 피폭 때문에 제한이 있지만, 다른 부위 종양에 대한 추가 SBRT는 가능합니다. 양성자로 재조사가 가능한 경우도 있습니다. 각 환자분의 누적 선량·간 기능·종양 위치에 따라 다학제 평가합니다.
방사선 치료 받는 동안 일상 활동은 가능한가요?
네, 외래 통원 치료라 일상생활·직장 출근이 대부분 가능합니다. 1~2주 동안 평일 매일 또는 격일 통원이 필요합니다. 피로감으로 활동이 줄어들 수 있으나 침상 안정은 필요하지 않습니다.
방사선과 면역치료(atezo+bev)를 함께 받을 수 있나요?
임상시험 단계에서 연구가 진행 중입니다. SBRT 또는 양성자로 종양 일부를 줄이고 면역치료로 전신적 효과를 노리는 조합이 이론적으로 합리적이며, 일부 후기 진행기 환자에서 시도됩니다. 표준 치료 권고는 아직이며, 임상시험 참여를 진료의와 상의하실 수 있습니다.
References
- 대한간암학회·국립암센터. 2022 한국 간세포암종 진료 가이드라인.
- Bujold A, et al. Sequential phase I and II trials of stereotactic body radiotherapy for locally advanced hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol 2013.
- Hong TS, et al. Multi-institutional phase II study of high-dose hypofractionated proton beam therapy in patients with localized, unresectable HCC. J Clin Oncol 2016.
- Park S, et al. Korean Liver Cancer Association SBRT consensus statement. J Liver Cancer 2022.
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