lean MASLD - 마른 사람의 지방간
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"마른 사람의 지방간" - 정의
lean MASLD는 정상 BMI 범위에서 진단된 MASLD입니다. 기준은 인종·지역마다 다릅니다.
- 아시아·태평양 - BMI < 23 (lean) 또는 < 25 (non-obese)
- 서양 - BMI < 25
- 국내 가이드라인 - BMI < 23 + 지방간 영상 + 대사 이상 1가지 이상
전체 MASLD 환자의 약 10–20%가 lean MASLD에 해당합니다. 동양인이 서양인보다 lean MASLD 비율이 높습니다.
| 지역 | BMI 기준 | MASLD 환자 중 비율 |
|---|---|---|
| 아시아·태평양 (lean) | < 23 | 약 15-25% |
| 아시아·태평양 (non-obese) | < 25 | 약 25-40% |
| 서양 (lean) | < 25 | 약 10-20% |
| 국내 가이드라인 | < 23 + 대사 이상 | 약 15-20% |
동양인은 서양인보다 lean MASLD 비율이 높음
왜 마른 사람도 지방간이 생기나
BMI는 정상이지만 다음 인자가 결정적입니다.
- 복부 비만 (visceral fat) - 허리둘레 측정합니다. 한국 남성 90 cm, 여성 85 cm 이상입니다.
- 인슐린 저항성 - 정상 체중에서도 가능합니다. 공복혈당·HOMA-IR로 평가합니다.
- 지질대사 이상 - 중성지방·HDL 콜레스테롤 패턴입니다.
- 유전 - PNPLA3 I148M, TM6SF2 등 변이가 동양인에서 빈도 높음.
- 최근 체중 변화 - 빠른 체중 감량·증가.
- 특정 식이 패턴 - 과도한 과당·정제 탄수화물.
진단과 평가 - 일반 MASLD와 같은가
큰 흐름은 같지만 세부에 차이가 있습니다.
- 영상 - 초음파·CT(컴퓨터 단층촬영)·MRI(자기공명 영상)로 지방간 확인
- 비침습 평가 - FIB-4(Fibrosis-4), Fibroscan
- 대사 평가 - HbA1c(당화혈색소), 지질, 허리둘레, 혈압
- 유전적 인자 평가는 임상에서 일상적이지 않으나 가족력 강하면 고려
주의: lean MASLD에서 실제 섬유화·간경변 위험이 일반 MASLD보다 낮지 않다는 보고도 있어, "마르니까 괜찮겠지"라는 안심은 위험합니다.
치료 - 무엇이 다른가
일반 MASLD의 "체중 7–10% 감량" 권고가 lean MASLD에는 그대로 적용되지 않습니다.
- 이미 정상 체중인 환자에서 7–10% 감량은 영양실조·근감소증 위험
- 대안: 식이 질 개선 + 운동 + 동반 대사 질환 관리에 집중
- 지중해식 식단, 정제 탄수화물·과당 제한, 운동(특히 근력) 강화
- 당뇨·이상지질혈증 동반 시 SGLT2·GLP-1·스타틴 적극 사용
약물(resmetirom 등)의 효과는 일반 MASLD와 비슷할 것으로 추정되나 lean MASLD 특화 데이터는 적습니다.
외래에서 자주 받는 질문
"마른데 어떻게 지방간이?" 외래에서 가장 흔한 반응입니다.
- BMI보다 허리둘레·복부 지방이 더 의미
- 가족력 - 부모·형제에 비슷한 패턴 있으면 유전 인자 강함
- 체중 변화 이력 - 과거 비만 후 감량한 경우 위험 지속
- 식이 패턴 - 한국식 "마르고 정제 탄수화물 많이" 식이가 흔한 배경
외래에서 lean MASLD는 "대사 이상이 있는 마른 사람"으로 보고 평가합니다.
자주 묻는 질문
BMI가 22인데 지방간이 있을 수 있나요?
네, 가능합니다. 동양인 lean MASLD 기준(BMI < 23)에 해당하며, 약 10-25%의 lean 한국인에서 영상에서 지방간이 발견됩니다. 정상 BMI라도 복부 비만(허리둘레 남 ≥ 90 cm, 여 ≥ 85 cm), 인슐린 저항성, 지질대사 이상, PNPLA3 등 유전 변이가 있으면 지방간이 생깁니다. 한국 식단 특성상 정제 탄수화물·과당 비율이 높은 것도 기여 인자입니다. "마르니까 지방간 아니다"는 인식이 가장 흔한 오해이며, 50세 이상 + 당뇨/고지혈증 동반 시 평가가 권장됩니다.
체중을 빼야 하나요? 지금도 마른데?
이미 정상 체중이면 적극적 감량보다 식이 질 개선·운동·근육량 유지가 우선입니다. 정상 BMI에서 7-10% 감량은 영양실조·근감소증 위험이 있어 권장되지 않습니다. 대신 다음에 집중하세요: 정제 탄수화물·과당 음료 줄이기, 지중해식 식단 패턴(채소·통곡물·올리브유·생선), 근력 운동 주 2-3회(저항 운동으로 근육량 보존), 동반 당뇨·이상지질혈증 적극 치료합니다. 식이 질·근육량 개선만으로도 lean MASLD가 호전된 사례가 임상에서 흔합니다. 영양사 상담이 도움이 됩니다.
lean MASLD가 일반 MASLD보다 위험한가요?
섬유화 진행·간경변·간암 위험은 비슷하거나, 일부 연구에서는 lean MASLD가 더 높다는 보고도 있습니다(특히 유전 인자가 강한 환자). 이유: 마르다는 이유로 진단·평가가 늦어지는 경향, 동반 대사 이상의 누적, 유전 변이의 영향. 따라서 lean MASLD라고 안심하지 말고 일반 MASLD와 동일한 평가·추적을 받으세요 — FIB-4, Fibroscan, 6-12개월 간격 추적, 진행 신호 시 정밀검사합니다. "마르다는 이유로 추적 생략"이 가장 위험한 임상 함정입니다.
유전자 검사를 받아야 하나요?
임상에서 일상적으로 시행되지 않습니다. 결과가 치료를 크게 바꾸지 않기 때문입니다. PNPLA3 I148M 변이가 있다고 해도 식이·운동·동반 질환 관리라는 표준 권고가 동일합니다. 다만 가족력이 매우 강하거나(부모·형제 간경변·간암), 빠르게 진행하는 lean MASLD인 경우 일부 연구센터에서 유전 평가를 합니다. 향후 정밀의학이 발전하면 유전 인자 기반 약물 선택이 가능해질 수 있지만 현재는 임상 적용 단계가 아닙니다. 비용·시간·심리적 부담을 고려해 일반적으로 권하지 않습니다.
간 영양제를 먹어야 하나요?
아니요, 검증된 효과가 없으며 일부는 오히려 간 손상 원인이 됩니다. 국내에서 "간에 좋다"는 영양제·한약·민간요법이 약물성 간 손상의 30-40%를 차지합니다. 녹용·홍삼 농축물, 녹차 catechin 추출물, 일부 한약(백선·하수오·유근피)은 사례 보고가 누적되어 있습니다. 효과가 입증된 "간 영양제"는 현재 없습니다. 가장 강력한 "간 영양 처방"은 식이(지중해식 패턴) + 운동 + 적정 체중 + 금주입니다. 새로 시작하려는 모든 보충제는 진료의에게 알리고, 1-3개월 시점 ALT(알라닌 아미노전이효소) 추적이 권장됩니다.
References
- Eslam M, El-Serag HB, Francque S, et al. Metabolic (dysfunction)-associated fatty liver disease in individuals of normal weight. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2022;19(10):638-651. DOI · PMID 35710982
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- Wong VW, Wong GL, Yeung DK, et al. Incidence of non-alcoholic fatty liver disease in Hong Kong: a population study with paired proton-magnetic resonance spectroscopy. J Hepatol. 2015;62(1):182-189. DOI · PMID 25195550
- Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2023;77(5):1797-1835. DOI · PMID 36727674
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- American Diabetes Association Professional Practice Committee. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care. 2026. (당뇨·전당뇨 + 비만/심대사 위험인자 환자에서 FIB-4 ≥ 1.3시 elastography·ELF 평가, 위험군은 간 전문의 의뢰 권고)
- Cusi K, Abdelmalek MF, Apovian CM, et al. Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease (MASLD) in People With Diabetes: The Need for Screening and Early Intervention. A Consensus Report of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2025.
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