Tirzepatide MASH — phase 2 SYNERGY-NASH 정리와 phase 3 진행 상황 (2026)

마운자로가 왜 지방간염 후보로 거론됐나

마운자로(tirzepatide)는 인크레틴이라고 부르는 호르몬 두 가지에 동시에 작용하는 약입니다. 인크레틴은 소장에서 나와 식후 인슐린 분비와 식욕 조절에 관여하는데, 이 약은 그중 GIP와 GLP-1 두 수용체에 모두 붙는 이중 작용제예요. 당뇨 적응증으로 2022년, 비만 적응증으로 2023년에 미 FDA 승인을 받았고, SURPASS·SURMOUNT 시리즈에서 평균 15~22% 정도의 체중 감량이 보고됐습니다. 대사이상 지방간염(MASH)은 결국 대사 증후군 영역의 병이고, 체중을 7~10%만 빼도 조직학적으로 관해에 이르는 경우가 많다는 것이 오래전부터 알려진 사실이라, 이 약이 지방간염에서도 시험될 후보로 꼽힌 건 자연스러운 흐름이었습니다.

같은 계열에서는 semaglutide(위고비)가 phase 3 ESSENCE를 거쳐 MASH 적응증 확대 승인을 먼저 받았고, 작용 표적을 하나 더 늘린 retatrutide(GIP/GLP-1/glucagon 삼중 작용제)는 phase 3가 한창 진행 중입니다. 마운자로는 그 사이에 놓인 약이라고 보면 됩니다.

SYNERGY-NASH에서 나온 숫자들

이 약의 지방간염 자료 중 가장 많이 인용되는 것이 SYNERGY-NASH(NEJM 2024)입니다. 생검으로 MASH가 확인되면서 섬유화가 F2~F3(진행성 섬유화) 단계인 성인 190명을 5 mg, 10 mg, 15 mg, 위약 네 군으로 나눠 52주간 본 시험인데, 당뇨를 동반한 분과 아닌 분이 모두 포함됐고 간경변(F4)은 제외됐습니다. 결과를 항목별로 정리하면 이렇습니다.

• 가장 핵심인 "섬유화 악화 없이 MASH가 사라진 비율"은 위약 13%, 5 mg 52%, 10 mg 63%, 15 mg 73%였습니다(가장 많이 인용되는 efficacy estimand 기준). 중도탈락을 부정적으로 가정하는 보다 보수적인 treatment-policy estimand로 보면 위약 10%, 5 mg 44%, 10 mg 56%, 15 mg 62%였고요. 어느 쪽으로 계산해도 모든 용량군이 위약보다 유의하게 좋았고, 용량을 올릴수록 더 좋아지는 양상이 분명했습니다.
• "MASH 악화 없이 섬유화가 한 단계 이상 좋아진 비율"은 위약 33% 대비 5 mg 59%, 10 mg 53%, 15 mg 54%였습니다(treatment-policy estimand로는 위약 30%, 5 mg 55%, 10 mg 51%, 15 mg 51%). 흥미로운 점은 섬유화 쪽은 MASH 관해와 달리 용량을 올린다고 더 좋아지는 양상이 뚜렷하지 않았고, 5 mg에서 이미 위약과 분명히 차이가 났다는 겁니다.
• 부작용은 이 계열에서 익숙한 위장관 증상, 즉 오심·설사·식욕 저하·변비가 대부분이었고 경증에서 중등도 수준이었습니다. 간 기능이나 신기능, 췌장에서 새로운 안전성 신호는 나오지 않았습니다.
• 이후 JHEP Reports 2025에 실린 사후 분석에서는 성별·연령·체질량지수·인종·당뇨 동반 여부로 나눠 봐도 효과가 어느 하위군에서나 일관됐습니다. 물론 사후 분석은 결론을 확정하는 게 아니라 가설을 세우는 단계로 봐야 합니다.

아직 확증 시험이 없다는 점

이 숫자들은 인크레틴 계열의 지방간염 시험 중에서도 조직학적 응답이 가장 좋게 나온 축에 듭니다. 그런데도 신중하게 봐야 하는 이유가 있어요. 이 글을 쓰는 시점까지 확증 단계인 phase 3 자료는 아직 공식적으로 발표되지 않았고, MASH를 적응증으로 한 정식 허가도 나오지 않았습니다. 제조사인 Lilly는 규제 당국과 다음 단계를 협의 중이라고 밝힌 상태이고, EASO 2026 framework도 이 균형을 정확히 반영해서 마운자로를 "MASH 관해" 영역에는 위고비와 함께 올려놓았지만, "섬유화 개선" 영역에는 확증 시험이 보고된 위고비만 단독으로 두었습니다.

확증 시험이 왜 중요한가 하면, 우선 환자 수가 다릅니다. SYNERGY-NASH의 190명은 효과의 방향을 보는 데는 충분하지만, 추정치의 신뢰구간을 좁히고 드물게 생기는 안전성 문제까지 잡으려면 보통 수백에서 1,000명대 규모가 필요해요. 관찰 기간도 다릅니다. 이 영역의 확증 시험은 대개 72~96주, 혹은 그 이상을 두고 간경변 진행이나 비대상화, 간 관련 사망 같은 실제 임상 사건까지 함께 봅니다. 52주는 조직이 좋아졌는지 확인하기엔 충분해도 그 윗단계 사건을 보기엔 짧습니다. 마지막으로 처방 영역이 다릅니다. 마운자로는 지금도 당뇨와 비만에서 쓰이고, 지방간염 환자가 비만이나 당뇨를 함께 가지고 있으면 그 적응증으로는 이미 처방할 수 있습니다. 다만 "지방간염 자체"를 이유로 처방하려면 확증 시험 이후의 허가 변경이 따라와야 합니다.

지금 시점에서 정직하게 말하면 이렇습니다. phase 2 자료는 분명히 강한 신호를 보여줬고, 확증 시험이 이를 뒷받침해 준다면 지방간염 영역에서 GLP-1 단일 작용제와 더불어 GIP/GLP-1 이중 작용제가 처음으로 표준 후보로 올라설 수 있습니다. 그 전까지는 비만·당뇨 영역에서 함께 처방되는 형태가 현실적인 위치입니다.

외래에서 자주 받는 질문

이 약을 두고 외래에서 비슷한 질문을 반복해서 받는데, 제가 평소 답하는 방식 그대로 옮겨 봅니다.

• "마운자로가 지방간염에도 효과가 있나요?" — phase 2 자료에서는 꽤 강한 신호가 보였습니다. 다만 한국에서 마운자로의 정식 허가는 당뇨(2022년)이고, 지방간염 적응증은 아직 확증 시험을 기다리는 단계예요. 비만이나 당뇨를 함께 가진 분이라면 본래 적응증으로 처방을 검토하면서 간 수치와 영상 변화를 같이 추적하는 게 현실적인 방법입니다.
• "위고비와 마운자로 중에 어느 쪽이 간에 더 좋은가요?" — 두 약을 직접 맞붙여 비교한 시험은 아직 없습니다. 시험 방식과 대상 환자가 달라서 숫자만 나란히 놓고 비교하면 오해를 부르기 쉽고요. EASO 2026도 "MASH 관해"에서는 두 약을 함께 두되 "섬유화 개선"이 입증된 약으로는 위고비만 올려놓았는데, 시간이 지나면 마운자로도 같은 영역에 올라올 가능성이 높다고 봅니다.
• "체중 감량이 핵심이라면 약 없이 7~10% 빼면 같은 효과 아닌가요?" — 부분적으로는 맞는 말씀입니다. 7~10%를 빼면 조직학적 관해가 절반 정도에서 나타난다는 이전 자료가 있으니까요. 문제는 그 정도 감량을 식이·운동만으로 1년 넘게 유지하는 분이 현실적으로 많지 않다는 점이고, 인크레틴 약물은 바로 그 유지를 도와줍니다. 둘은 대립이 아니라 보완 관계로 보는 게 맞습니다.
• "간경변(F4) 단계인데 마운자로가 도움이 될까요?" — SYNERGY-NASH는 F2~F3만 포함했습니다. 마운자로의 F4 자료는 아직 없고, 이 영역은 efruxifermin SYMMETRY에서 처음 가능성 있는 신호가 보고된 단계예요. 간경변 단계에서 지방간염을 이유로 마운자로를 권할 근거는 지금으로선 없습니다.

정리하면, 마운자로는 phase 2b SYNERGY-NASH에서 F2~F3 지방간염에 대해 조직학적으로 상당히 좋은 결과를 보여줬지만, 이를 확정해 줄 확증 시험과 그에 따른 정식 허가는 아직 나오지 않았습니다. 그래서 지금은 비만·당뇨라는 본래 적응증으로 쓰면서 간 쪽 변화를 함께 지켜보는 정도가 현실적인 자리이고, "지방간염 적응증" 처방은 확증 자료가 나온 뒤의 일입니다. 이런 신약 자료가 결국 환자 한 분 한 분의 참여로 만들어진다는 점도 외래에서 종종 이야기하게 되는데, 진행된 지방간·간경변 단계에서는 서울대병원에서 진행 중인 임상시험을 안내드리는 경우도 있습니다. 다만 모든 분이 대상이 되는 건 아니고, 본인의 간 상태와 동반 질환을 보고 외래에서 판단하게 됩니다.