AIH 표준 치료
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이제 막 진단을 받으셨다면 "평생 스테로이드를 먹어야 하느냐"는 걱정이 가장 먼저 드실 텐데, 실제로는 그렇지 않습니다. 대개 처음 몇 달만 스테로이드를 조금 더 쓰고, 안정되면 아주 낮은 용량으로 줄이거나 아자티오프린(이뮤란) 단독으로 넘어갑니다. 스테로이드를 가능한 한 빨리 줄이는 게 표준 진료의 목표라서, 당뇨·골다공증·체중 증가가 걱정되는 분께는 간경변이 아닌 경우 부데소니드(budesonide)로 전신 노출을 줄이는 길도 있습니다. 아자티오프린이 잘 안 맞아도 셀셉트(MMF)·타크로리무스 같은 대안이 있으니, 약 하나로만 풀어야 하는 병은 아닙니다. 처음 외래에서는 보통 이런 순서로 봅니다 — 아자티오프린 골수 부작용을 예측하는 NUDT15 유전자(한국인 9~10%에서 변이), B형간염·결핵 잠복감염, 골밀도(DEXA) 기준치, 그리고 독감·폐렴구균·대상포진(Shingrix) 접종 일정을 한 번에 챙겨 둡니다.
왜 치료가 중요한가
자가면역간염은 치료하지 않으면 10년 생존율이 약 27%로 보고됩니다. 표준 면역억제 치료로 80~90% 환자에서 관해(complete biochemical remission)에 도달하며, 조기 치료가 섬유화를 되돌릴 수 있습니다(Mack AASLD 2019, Muratori BMJ 2023). 즉 치료 시작 결정은 단순한 ALT 조절이 아니라 장기 생존을 결정짓는 선택입니다.
치료 시작 결정 — 누구에게 약을 시작할까
모든 AIH 환자가 즉시 면역억제제를 시작하는 것은 아닙니다. 치료 적응증은 다음과 같습니다.
- 강력 권고 — AST 또는 ALT > 10× ULN, 또는 AST/ALT > 5× ULN과 IgG > 2× ULN 동반, 또는 조직에서 다발성 acinar necrosis(bridging) 보임
- 권고 — 위 조건은 아니지만 ALT 지속 상승, IgG 상승, interface hepatitis가 분명한 경우
- 개별 판단 — 무증상·경증 ALT 상승, F0~F1 섬유화, 자가항체만 있고 IgG 정상 → 3~6개월 추적 후 결정 가능
- 비대상성 간경변 — 황달·복수·간성혼수 동반 시 면역억제제 효과는 제한적이며, 간이식 평가를 동시에 진행합니다.
약 시작 전 한 번에 챙길 검사
치료를 늦추지 않으면서 합병증을 줄이려면 첫 처방 전에 다음을 한 번에 처리합니다.
- TPMT/NUDT15 검사 — Azathioprine의 골수 억제 위험을 평가합니다. 한국인은 NUDT15(c.415C>T) 변이가 약 9~10%로 흔하고, 동형접합체에서는 표준 용량으로도 심한 골수 억제가 발생합니다. 그래서 한국에서는 TPMT보다 NUDT15가 더 결정적입니다.
- HBV 재활성화 평가 — HBsAg와 anti-HBc(core Ab)를 함께 검사합니다. 둘 다 음성이면 HBV 백신 접종을 검토합니다. anti-HBc 양성이면서 HBsAg 음성인 잠복 감염(occult HBV)이라면 면역억제 중 재활성화 위험이 있어 엔테카비어 또는 TAF 예방 투약을 함께 시작합니다.
- 결핵 잠복감염 — IGRA(QuantiFERON)를 검사합니다. 양성이면 isoniazid 9개월 또는 rifampin 4개월로 예방을 먼저 시작하고, 2~4주 뒤 면역억제 치료에 들어갑니다.
- 골밀도(DEXA) — 베이스라인 골밀도를 측정합니다. 폐경 후 여성, 기존 골절 이력이 있는 분, 장기 스테로이드 사용이 예상되는 분에서 더 우선해 시행합니다.
- 예방접종 — 인플루엔자(불활성), 폐렴구균(PCV20 또는 PCV13→PPSV23), 코로나19, 대상포진(Shingrix·재조합형). 생백신은 면역억제 시작 전에 마치거나 이후로 미룹니다.
- 임신·피임 상담 — 가임기 여성은 azathioprine 유지 가능, mycophenolate 금기입니다. 임신 계획 시점을 명확히 합니다.
표준은 induction 12주 → 점진 감량 → 최소 24개월 maintenance입니다. 치료 시작 전 한국 특이 NUDT15·감염 차단·스테로이드 부작용 대비를 한 번에 챙깁니다.
Induction — 첫 4~12주
표준 시작은 두 가지 옵션 중 하나입니다.
- 병용 요법(권장) — Prednisolone 30 mg/day로 시작해 1주마다 5 mg씩 감량합니다. 4주째 15 mg/day까지 내리고 그 뒤로는 ALT 반응을 보며 10 mg/day, 다시 5~7.5 mg/day로 줄입니다. Azathioprine은 50 mg/day로 시작해 1~2주 간격으로 CBC를 확인하면서 1~2 mg/kg/day(보통 75~100 mg)까지 증량합니다.
- 스테로이드 단독 — Prednisolone 40~60 mg/day로 시작, 같은 패턴으로 감량합니다. AZA·NUDT15 결핍·임신 등 사유로 azathioprine을 못 쓰는 경우입니다.
- Budesonide 9 mg/day + AZA — 비경변 환자에서 prednisolone 대신 사용 가능합니다. 간 1차 통과 효과로 전신 부작용이 적어 당뇨·골다공증 우려가 큰 환자에게 선호됩니다. 간경변(F4)에서는 사용 금지 — portal-systemic shunt로 전신 노출이 늘어 의미가 사라집니다.
치료 반응 평가는 첫 4주에 ALT가 50% 이상 감소, 8~12주 내 정상화가 표준입니다. IgG는 ALT보다 늦게(4~8주) 정상화됩니다. 4주에 반응이 없으면 순응도(약 빠짐), 진단 재검토(DILI·바이러스 동반), 동반 질환을 확인합니다.
Maintenance — 안정기 유지
"생화학적 관해(biochemical remission)" — ALT/AST 정상 + IgG 정상 — 도달이 첫 목표입니다. 도달 후에는 다음 단계를 밟습니다.
- Prednisolone을 5~7.5 mg/day 또는 그 이하로 감량 후 유지합니다. 일부 환자는 격일 5 mg까지 줄일 수 있습니다.
- Azathioprine 75~100 mg/day(또는 1~2 mg/kg/day)로 유지합니다. 단독 유지로 전환할 수 있는 경우가 많습니다.
- 관해 후 최소 24개월 유지 권고됩니다. 이 기간 동안 ALT/AST/IgG/CBC를 3~6개월 간격으로 추적합니다.
- 관해 도달 후 약 중단 시도 결정은 별도 페이지에서 자세히 다룹니다 → AIH 약 중단 페이지
치료 반응 분류
| 분류 | 정의 | 다음 단계 |
|---|---|---|
| Complete response | 2년 내 ALT/AST/IgG 정상화 + 조직 호전 | 유지 → 약 중단 시도 가능 |
| Insufficient response | 2년 내 호전은 있으나 정상화 못함 | 약 변경·증량 (MMF·tacrolimus) |
| Treatment failure | 4주에 호전 없음 또는 악화 | 진단 재검토 + 2차 약물 |
| Relapse | 관해 후 ALT/IgG 재상승 | 유도용량 재시작 |
| Drug intolerance | 심한 부작용으로 중단 필요 | 대체 약물 (MMF·budesonide) |
2차 약물 — 첫 약에 반응 안 할 때
약 10~20%의 환자가 표준 치료에 충분히 반응하지 않거나 부작용으로 약을 바꿔야 합니다.
- Mycophenolate mofetil (MMF) 1.0~2.0 g/day — Azathioprine 부작용·무반응 시 가장 자주 쓰이는 대안. 임신 중 절대 금기(태아 기형). 한국에서도 보험 심사로 사용 가능합니다.
- Tacrolimus / Cyclosporine — Calcineurin inhibitor. MMF에도 반응이 부족하거나 둘 다 못 쓰는 경우 3차 옵션입니다. 신독성·고혈압·당뇨 모니터링 필요합니다.
- Budesonide 9 mg/day — 비경변·당뇨·골다공증 우려 환자. 간경변 환자 사용 금지.
- Rituximab, infliximab — 일부 사례 보고가 있지만 표준은 아닙니다. 다학제 협진을 거쳐 매우 제한적으로 적용합니다.
- 간이식 — 약물 치료 실패 + 비대상성 간경변 진행 시. 이식 후에도 약 5~30%에서 graft에 AIH가 재발할 수 있어 면역억제 조절을 신중히 합니다.
부작용 모니터링
Azathioprine
- 골수 억제 — WBC, 혈소판, Hb가 감소할 수 있습니다. 첫 8주는 2주 간격, 이후 안정되면 3개월 간격으로 CBC를 추적합니다. NUDT15·TPMT 결핍 환자분에서는 표준 용량으로도 심한 호중구감소가 올 수 있어 사전 검사가 안전합니다.
- 간독성 — Azathioprine 자체가 ALT를 올릴 수 있어 AIH 악화와의 감별이 어렵습니다. 보통 시작 후 4~8주 안에 나타납니다.
- 췌장염 — 드물지만 시작 4주 안에 발생할 수 있습니다. 복통이 있으면 lipase를 확인합니다.
- 피부암 위험 — 장기 사용 시 비흑색종 피부암(특히 편평세포암, SCC) 위험이 증가합니다. 자외선 차단제 사용과 정기 피부 점검을 권유드립니다.
- 림프종 — 장기 사용 시 림프종 위험이 약간 증가하지만 절대 위험은 낮습니다. EBV 음성 환자분에서 매우 드물게 hepatosplenic T-cell lymphoma가 보고되어, 젊은 남성에서는 상대적으로 더 신중합니다.
Prednisolone
- 대사 부작용 — 혈당과 혈압이 오르고, 체중이 늘며 쿠싱 양상(달덩이 얼굴, 복부 비만)이 나타날 수 있습니다. 3개월마다 혈당과 혈압을 점검합니다.
- 골다공증 — 베이스라인 DEXA를 시행하고 매년 또는 격년으로 추적합니다. 칼슘 1,000~1,200 mg, 비타민 D 800~1,000 IU를 함께 보충합니다. 폐경 후 여성과 고위험군에서는 비스포스포네이트 조기 시작을 검토합니다.
- 안과 — 백내장과 녹내장 위험이 있어 6~12개월마다 안과 검진을 받으시는 것이 좋습니다.
- 감염 — 결핵 재활성화, 폐렴, 대상포진 위험이 올라갑니다. Prednisolone을 평균 10 mg 이상으로 3개월 이상 사용하면 PCP 예방(트리메토프림-설파메톡사졸 또는 atovaquone)을 검토합니다.
- 위장 — 위궤양 위험이 있어 비스테로이드성 항염증제(NSAID)와 같이 쓰는 것을 피합니다. 고용량 사용 시에는 PPI 병용을 검토합니다.
- 정신과 — 불면과 기분 변화가 흔합니다. 가능하면 아침에 한 번에 드시면 일주기 영향을 줄일 수 있습니다.
외래 추적 일정 (대학병원 기준 일반 가이드)
- 0~4주 — 1주 간격 외래에서 ALT와 CBC, 부작용을 점검하고 Azathioprine 증량 시점을 결정합니다.
- 4~12주 — 2~4주 간격. ALT 정상화 추세를 확인하면서 Prednisolone 감량을 진행합니다.
- 3~12개월 — 1~3개월 간격. ALT·IgG·CBC와 골밀도를 추적하고 영상은 6~12개월 간격으로 봅니다.
- 12개월~ — 안정되면 3~6개월 간격으로 늘립니다. 관해 도달 24개월 이후에 약 중단을 평가합니다.
한국 진료 환경에서의 현실 팁
- 약 처방 — Prednisolone(소론도)과 Azathioprine(이뮤란)은 모두 보험 급여 대상입니다. NUDT15 검사는 일부 상급종합병원에서 시행 가능하며, MMF는 자가면역간염 적응증으로 사용하려면 보험 심사가 필요합니다.
- 예방접종 비용 — Shingrix와 PCV20은 자비 부담입니다. 첫 외래에서 일정과 비용을 미리 안내해 두면 누락이 적습니다.
- 직장 검진과의 일정 — 직장 검진과 외래 ALT 추적이 겹치지 않도록 외래 1~2주 전에는 검진을 피하시기를 권합니다. 스테로이드 복용 중에는 혈구와 혈당 패턴이 평소와 다르게 나오기 때문입니다.
자주 묻는 질문
스테로이드 부작용이 걱정됩니다. 약 양을 줄일 수 있나요?
네, azathioprine 병용으로 스테로이드를 빨리 감량하는 것이 표준입니다. 6~10주 안정 도달 후 prednisolone 5~7.5 mg/day까지 감량 가능 — 이 용량은 장기 부작용 위험이 의미 있게 줄어듭니다. 일부 환자에서는 azathioprine 단독으로 유지 전환 가능합니다. 비경변 환자라면 처음부터 budesonide(9 mg) + AZA로 시작해 전신 스테로이드 노출을 줄이는 옵션도 있습니다.
AZA 못 먹는 환자분은 어떻게 하나요?
Azathioprine 부작용 또는 NUDT15/TPMT 결핍 환자분은 다음 옵션을 검토합니다 — 1) MMF(mycophenolate mofetil) 1~2 g/day, 2) Cyclosporine, tacrolimus 등 calcineurin 억제제(3차 옵션), 3) Budesonide(비경변 환자에서 부작용 적은 스테로이드). 약 변경은 외래에서 천천히 단계적으로 진행하며, 변경 첫 4~8주는 매주 ALT·CBC 추적합니다.
치료 중 임신해도 되나요?
일반적으로 관해(remission) 후 안정된 상태에서 임신을 권합니다. Prednisolone과 azathioprine은 임신 중 비교적 안전한 약으로 분류되어 유지하는 경우가 대부분입니다. Mycophenolate는 임신 중 절대 금기(태아 기형 위험) — 임신 계획 3개월 전부터 다른 약으로 전환합니다. 임신 중에는 ALT/IgG 추적이 평소보다 잦아지며, 산부인과·간내과 협진으로 진행합니다.
술·운동·식사 제한이 있나요?
금주는 강하게 권합니다 — 면역억제 중에도 알코올은 별도 간 손상을 일으키고 AIH의 활성도를 높일 가능성이 있습니다. 운동은 일반적인 활동 모두 가능하며 골밀도·근력 보전 측면에서 권장됩니다. 식사는 특별한 제한이 없으나, 스테로이드로 식욕·체중이 늘기 쉬우므로 의식적으로 양 조절·저염식이 도움이 됩니다. Grapefruit juice는 일부 calcineurin 억제제와 상호작용하므로 약 종류에 따라 따로 안내합니다.
코로나·독감 예방접종은 받아도 되나요?
네, 받으셔야 합니다. 불활성·재조합 백신(인플루엔자, 폐렴구균, 코로나19 mRNA, 대상포진 Shingrix)은 안전합니다. 면역 반응이 약간 떨어질 수 있어 효능은 일반인보다 살짝 낮을 수 있지만, 감염 예방 이득이 훨씬 큽니다. 생백신(MMR, varicella, yellow fever)은 면역억제 중 금기 — 시작 전 4주에 마치거나 약 중단 후로 미룹니다.
치료를 잘 받고 있는데 ALT가 다시 오르면 무엇 때문인가요?
몇 가지를 순서대로 점검합니다 — 1) 약을 빠뜨리지 않았는지(가장 흔함), 2) 새로 추가한 약·영양제·한약 — 특히 헬스 보충제·다이어트 보조제, 3) 다른 바이러스 감염(HEV, EBV 등), 4) Azathioprine 자체의 간독성, 5) 진짜 AIH 재발일 가능성도 검토합니다. 외래에서 약 복용 일지·신규 복용 기록을 확인하고 필요시 약을 잠시 끊거나 용량을 올립니다.
References
- Mack CL, et al. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children: 2019 Practice Guidance and Guidelines From the AASLD. Hepatology 2020;72:671-722.
- EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis. J Hepatol 2015;63:971-1004.
- Manns MP, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010;51:2193-2213.
- Yoo JJ, et al. Korean clinical practice guidelines for autoimmune hepatitis. Korean J Gastroenterol (most recent KASL update).
- Mack CL, Adams D, Assis DN, et al. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children: 2019 Practice Guidance and Guidelines From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2020. PMID
- Muratori L, Lohse AW, Lenzi M. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis. BMJ. 2023.
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