AIH 표준 치료
작성일
왜 치료가 중요한가
자가면역간염은 치료하지 않으면 10년 생존율이 약 27%로 보고됩니다. 표준 면역억제 치료로 80~90% 환자에서 관해(complete biochemical remission)에 도달하며, 조기 치료가 섬유화를 되돌릴 수 있습니다(Mack AASLD 2019, Muratori BMJ 2023). 즉 치료 시작 결정은 단순한 ALT 조절이 아니라 장기 생존을 결정짓는 선택입니다.
치료 시작 결정 — 누구에게 약을 시작할까
모든 AIH 환자가 즉시 면역억제제를 시작하는 것은 아닙니다. 치료 적응증은 다음과 같습니다.
- 강력 권고 — AST 또는 ALT > 10× ULN, 또는 AST/ALT > 5× ULN과 IgG > 2× ULN 동반, 또는 조직에서 다발성 acinar necrosis(bridging) 보임
- 권고 — 위 조건은 아니지만 ALT 지속 상승, IgG 상승, interface hepatitis가 분명한 경우
- 개별 판단 — 무증상·경증 ALT 상승, F0~F1 섬유화, 자가항체만 있고 IgG 정상 → 3~6개월 추적 후 결정 가능
- 비대상성 간경변 — 황달·복수·간성혼수 동반 시 면역억제제 효과는 제한적이며, 간이식 평가를 동시에 진행합니다.
약 시작 전 한 번에 챙길 검사
치료를 늦추지 않으면서 합병증을 줄이려면 첫 처방 전에 다음을 한 번에 처리합니다.
- TPMT/NUDT15 — Azathioprine 골수 억제 위험 평가합니다. 한국인은 NUDT15(c.415C>T) 변이가 약 9~10%로 흔하며, 동형접합체는 azathioprine 표준 용량에서 심한 골수억제가 옵니다. 한국 환경에서는 TPMT보다 NUDT15가 더 결정적입니다.
- HBV 재활성화 평가 — HBsAg, anti-HBc(core Ab) 모두 검사합니다. 음성이면 HBV 백신 평가합니다. anti-HBc 양성·HBsAg 음성("occult HBV")이라면 면역억제 중 재활성화 위험이 있어 entecavir 또는 TAF 예방 투약 고려합니다.
- 결핵 잠복감염 — IGRA(QuantiFERON) — 양성이면 isoniazid 9개월 또는 rifampin 4개월 예방 시작 후 2~4주 뒤 면역억제 시작합니다.
- 골밀도(DEXA) — 베이스라인 측정합니다. 폐경 후 여성·기존 골절·장기 스테로이드 예상 시 우선합니다.
- 예방접종 — 인플루엔자(불활성), 폐렴구균(PCV20 또는 PCV13→PPSV23), 코로나19, 대상포진(Shingrix·재조합형). 생백신은 면역억제 시작 전에 마치거나 이후로 미룹니다.
- 임신·피임 상담 — 가임기 여성은 azathioprine 유지 가능, mycophenolate 금기입니다. 임신 계획 시점을 명확히 합니다.
| Induction Prednisolone 30mg/day + Azathioprine 50→75-100mg 목표: ALT 4주에 50%↓, 12주 정상화 | Pred 감량 15→10→5-7.5mg AZA 유지 생화학적 관해 도달 | Maintenance ≥ 24개월 Pred ≤7.5mg + AZA 1-2mg/kg 또는 AZA 단독 3-6개월마다 ALT·IgG·CBC |
| ⚠ 한국 특이 • NUDT15 (한국 9-10%) → AZA 골수억제 위험 | 감염 차단 • HBV (HBsAg+anti-HBc) • 결핵 IGRA + 백신 | 스테로이드 부작용 • 골밀도 baseline DEXA • 혈당·혈압 추적 |
Induction — 첫 4~12주
표준 시작은 두 가지 옵션 중 하나입니다.
- 병용 요법(권장) — Prednisolone 30 mg/day로 시작 → 1주마다 5 mg씩 감량하여 4주 후 15 mg/day, 그 후 ALT 반응 보며 10 mg/day → 5~7.5 mg/day로 감량합니다. Azathioprine 50 mg/day부터 시작하여 1~2주 간격으로 CBC 확인 후 1~2 mg/kg/day(보통 75~100 mg)까지 증량.
- 스테로이드 단독 — Prednisolone 40~60 mg/day로 시작, 같은 패턴으로 감량합니다. AZA·NUDT15 결핍·임신 등 사유로 azathioprine을 못 쓰는 경우입니다.
- Budesonide 9 mg/day + AZA — 비경변 환자에서 prednisolone 대신 사용 가능합니다. 간 1차 통과 효과로 전신 부작용이 적어 당뇨·골다공증 우려가 큰 환자에게 선호됩니다. 간경변(F4)에서는 사용 금지 — portal-systemic shunt로 전신 노출이 늘어 의미가 사라집니다.
치료 반응 평가는 첫 4주에 ALT가 50% 이상 감소, 8~12주 내 정상화가 표준입니다. IgG는 ALT보다 늦게(4~8주) 정상화됩니다. 4주에 반응이 없으면 순응도(약 빠짐), 진단 재검토(DILI·바이러스 동반), 동반 질환을 확인합니다.
Maintenance — 안정기 유지
"생화학적 관해(biochemical remission)" — ALT/AST 정상 + IgG 정상 — 도달이 첫 목표입니다. 도달 후에는 다음 단계를 밟습니다.
- Prednisolone을 5~7.5 mg/day 또는 그 이하로 감량 후 유지합니다. 일부 환자는 격일 5 mg까지 줄일 수 있습니다.
- Azathioprine 75~100 mg/day(또는 1~2 mg/kg/day)로 유지합니다. 단독 유지로 전환할 수 있는 경우가 많습니다.
- 관해 후 최소 24개월 유지 권고됩니다. 이 기간 동안 ALT/AST/IgG/CBC를 3~6개월 간격으로 추적합니다.
- 관해 도달 후 약 중단 시도 결정은 별도 페이지에서 자세히 다룹니다 → AIH 약 중단 페이지
치료 반응 분류
| 분류 | 정의 | 다음 단계 |
|---|---|---|
| Complete response | 2년 내 ALT/AST/IgG 정상화 + 조직 호전 | 유지 → 약 중단 시도 가능 |
| Insufficient response | 2년 내 호전은 있으나 정상화 못함 | 약 변경·증량 (MMF·tacrolimus) |
| Treatment failure | 4주에 호전 없음 또는 악화 | 진단 재검토 + 2차 약물 |
| Relapse | 관해 후 ALT/IgG 재상승 | 유도용량 재시작 |
| Drug intolerance | 심한 부작용으로 중단 필요 | 대체 약물 (MMF·budesonide) |
2차 약물 — 첫 약에 반응 안 할 때
약 10~20%의 환자가 표준 치료에 충분히 반응하지 않거나 부작용으로 약을 바꿔야 합니다.
- Mycophenolate mofetil (MMF) 1.0~2.0 g/day — Azathioprine 부작용·무반응 시 가장 자주 쓰이는 대안. 임신 중 절대 금기(태아 기형). 한국에서도 보험 심사로 사용 가능합니다.
- Tacrolimus / Cyclosporine — Calcineurin inhibitor. MMF에도 반응이 부족하거나 둘 다 못 쓰는 경우 3차 옵션입니다. 신독성·고혈압·당뇨 모니터링 필요합니다.
- Budesonide 9 mg/day — 비경변·당뇨·골다공증 우려 환자. 간경변 환자 사용 금지.
- Rituximab, infliximab — 일부 보고는 있으나 표준은 아님니다. 다학제 협진으로 매우 제한적 적응.
- 간이식 — 약물 치료 실패 + 비대상성 간경변 진행 시. 이식 후에도 약 5~30%에서 graft에 AIH가 재발할 수 있어 면역억제 조절을 신중히 합니다.
부작용 모니터링
Azathioprine
- 골수 억제 — WBC·혈소판·Hb 감소합니다. 첫 8주는 2주 간격, 이후 안정 시 3개월 간격으로 CBC 추적합니다. NUDT15·TPMT 결핍에서는 표준 용량으로 심한 호중구감소가 올 수 있어 사전 검사가 안전합니다.
- 간독성 — AZA 자체가 ALT를 올릴 수 있음 — AIH 악화와 감별 어려움니다. 보통 4~8주 내 발현.
- 췌장염 — 드물지만 시작 4주 내 발생 가능합니다. 복통 시 lipase 확인합니다.
- 피부암 위험 — 장기 사용 시 비흑색종 피부암(특히 SCC) 증가합니다. 자외선 차단제·정기 피부 점검 권유.
- 림프종 — 장기 사용 시 약간의 위험 증가(절대 위험은 낮음). EBV 음성 환자에서 매우 드물게 hepatosplenic T-cell lymphoma 보고 — 젊은 남성에서 비교적 더 위험합니다.
Prednisolone
- 대사 — 혈당·혈압 상승, 체중 증가, 쿠싱 양상(달덩이 얼굴, 복부비만). 매 3개월 혈당·혈압 체크.
- 골다공증 — 베이스라인 DEXA + 매년~격년 추적합니다. 칼슘 1,000~1,200 mg + 비타민 D 800~1,000 IU 보충합니다. 폐경 후 여성·고위험군은 비스포스포네이트 조기 시작 검토합니다.
- 안과 — 백내장·녹내장. 6~12개월마다 안과 검진합니다.
- 감염 — 결핵 재활성화, 폐렴, 대상포진. 평균 10 mg 이상을 3개월 이상 쓰면 PCP 예방(트리메토프림-설파메톡사졸 또는 atovaquone) 고려합니다.
- 위장 — 위궤양 위험 — 비스테로이드성 항염증제(NSAID) 동시 사용 피하기. 고용량 시 PPI 병용 고려합니다.
- 정신과 — 불면, 기분 변화합니다. 가능하면 아침 일괄 복용으로 일주기 영향 최소화.
외래 추적 일정 (대학병원 기준 일반 가이드)
- 0~4주 — 1주 간격 외래로 와주세요. ALT·CBC, 부작용 점검합니다. Azathioprine 증량 시점 결정합니다.
- 4~12주 — 2~4주 간격. ALT 정상화 추세 확인, prednisolone 감량 진행합니다.
- 3~12개월 — 1~3개월 간격. ALT·IgG·CBC, 골밀도 추적, 영상은 6~12개월.
- 12개월~ — 안정 시 3~6개월 간격. 관해 24개월 도달 후 약 중단 평가합니다.
한국 진료 환경에서의 현실 팁
- 약 처방 — Prednisolone(소론도)·azathioprine(이뮤란) 모두 보험 적용합니다. NUDT15는 일부 상급종합병원에서 검사 가능, MMF는 자가면역간염 적응증 보험 심사 필요합니다.
- 예방접종 인프라 — Shingrix·PCV20은 자비 부담. 첫 외래에서 일정과 비용을 안내해 두면 누락이 적습니다.
- Health checkup 주기 — 직장인 검진과 외래 ALT 추적이 겹치지 않도록, 외래 앞 1~2주에 검진 잡지 않기를 권합니다(스테로이드로 혈구·혈당 patten이 다르게 나옵니다).
자주 묻는 질문
스테로이드 부작용이 걱정됩니다. 약 양을 줄일 수 있나요?
네, azathioprine 병용으로 스테로이드를 빨리 감량하는 것이 표준입니다. 6~10주 안정 도달 후 prednisolone 5~7.5 mg/day까지 감량 가능 — 이 용량은 장기 부작용 위험이 의미 있게 줄어듭니다. 일부 환자에서는 azathioprine 단독으로 유지 전환 가능합니다. 비경변 환자라면 처음부터 budesonide(9 mg) + AZA로 시작해 전신 스테로이드 노출을 줄이는 옵션도 있습니다.
AZA 못 먹는 환자분은 어떻게 하나요?
Azathioprine 부작용 또는 NUDT15/TPMT 결핍 환자분은 다음 옵션을 검토합니다 — 1) MMF(mycophenolate mofetil) 1~2 g/day, 2) Cyclosporine, tacrolimus 등 calcineurin 억제제(3차 옵션), 3) Budesonide(비경변 환자에서 부작용 적은 스테로이드). 약 변경은 외래에서 천천히 단계적으로 진행하며, 변경 첫 4~8주는 매주 ALT·CBC 추적합니다.
치료 중 임신해도 되나요?
일반적으로 관해(remission) 후 안정된 상태에서 임신을 권합니다. Prednisolone과 azathioprine은 임신 중 비교적 안전한 약으로 분류되어 유지하는 경우가 대부분입니다. Mycophenolate는 임신 중 절대 금기(태아 기형 위험) — 임신 계획 3개월 전부터 다른 약으로 전환합니다. 임신 중에는 ALT/IgG 추적이 평소보다 잦아지며, 산부인과·간내과 협진으로 진행합니다.
술·운동·식사 제한이 있나요?
금주는 강하게 권합니다 — 면역억제 중에도 알코올은 별도 간 손상을 일으키고 AIH의 활성도를 높일 가능성이 있습니다. 운동은 일반적인 활동 모두 가능하며 골밀도·근력 보전 측면에서 권장됩니다. 식사는 특별한 제한이 없으나, 스테로이드로 식욕·체중이 늘기 쉬우므로 의식적으로 양 조절·저염식이 도움이 됩니다. Grapefruit juice는 일부 calcineurin 억제제와 상호작용하므로 약 종류에 따라 따로 안내합니다.
코로나·독감 예방접종은 받아도 되나요?
네, 받으셔야 합니다. 불활성·재조합 백신(인플루엔자, 폐렴구균, 코로나19 mRNA, 대상포진 Shingrix)은 안전합니다. 면역 반응이 약간 떨어질 수 있어 효능은 일반인보다 살짝 낮을 수 있지만, 감염 예방 이득이 훨씬 큽니다. 생백신(MMR, varicella, yellow fever)은 면역억제 중 금기 — 시작 전 4주에 마치거나 약 중단 후로 미룹니다.
치료를 잘 받고 있는데 ALT가 다시 오르면 무엇 때문인가요?
몇 가지를 순서대로 점검합니다 — 1) 약을 빠뜨리지 않았는지(가장 흔함), 2) 새로 추가한 약·영양제·한약 — 특히 헬스 보충제·다이어트 보조제, 3) 다른 바이러스 감염(HEV, EBV 등), 4) Azathioprine 자체의 간독성, 5) 진짜 AIH 재발일 가능성도 검토합니다. 외래에서 약 복용 일지·신규 복용 기록을 확인하고 필요시 약을 잠시 끊거나 용량을 올립니다.
References
- Mack CL, et al. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children: 2019 Practice Guidance and Guidelines From the AASLD. Hepatology 2020;72:671-722.
- EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis. J Hepatol 2015;63:971-1004.
- Manns MP, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010;51:2193-2213.
- Yoo JJ, et al. Korean clinical practice guidelines for autoimmune hepatitis. Korean J Gastroenterol (most recent KASL update).
- Mack CL, Adams D, Assis DN, et al. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children: 2019 Practice Guidance and Guidelines From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2020. PMID
- Muratori L, Lohse AW, Lenzi M. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis. BMJ. 2023.
본 콘텐츠는 일반적 의료 정보 제공을 목적으로 하며, 개별 진료를 대체하지 않습니다. 증상이나 검사 결과 해석, 치료 결정은 반드시 진료를 통해 의료진과 상의하시기 바랍니다.