AtezoBev 1차 8개월 후 진행 — 2차 치료 결정

"진행"의 정의와 다음 단계

RECIST 1.1 기준 진행(progressive disease, PD)에 해당합니다. AtezoBev 1차 실패 후 2차로는 경구 표적치료(TKI)·라무시루맙이 표준이며, 면역치료를 다시 쓰는 것은 권장되지 않습니다(임상시험 외).

옵션	근거	한국 급여·허가 (2026)
렌바티닙(lenvatinib, 표적치료제)	REFLECT 1차. 면역치료 후 후속 사용 실세계 자료	1차 허가. 1차 면역치료 실패 후 사용은 비급여 또는 의료기관별 판단
소라페닙(sorafenib, 표적치료제)	SHARP·BCLC C 1차의 가장 오래된 표준	1차 급여. AtezoBev 실패 후 2차로 사용 시 급여 인정
레고라페닙(regorafenib, 표적치료제)	RESORCE — sorafenib 실패 후 2차	sorafenib 사용 후 2차로 급여. AtezoBev 후 직접 사용은 허가 외
카보잔티닙(cabozantinib, 표적치료제)	CELESTIAL — sorafenib 실패 후 2차/3차	2차로 허가, 급여는 조건부
라무시루맙(ramucirumab, 표적치료제)	REACH-2 — sorafenib 실패 + AFP ≥ 400 ng/mL	해당 조건 충족 시 2차 급여. AtezoBev 후 직접 사용은 급여 제한
STRIDE (durvalumab + tremelimumab)	HIMALAYA — 1차 옵션. 1차 면역치료 실패 후 사용 근거 없음	1차 적응증·급여만 인정. AtezoBev 실패 후 2차로는 사용하지 않음

한국 급여는 2026년 기준으로 표준 흐름이 "AtezoBev 1차 → sorafenib·렌바티닙 2차 → regorafenib·cabozantinib·ramucirumab(조건 충족 시) 3차"입니다. 다시 면역치료(Ipi+Nivo 등)로 가는 것은 임상시험 외에는 표준 권고가 아니며, 급여도 인정되지 않습니다.

이 환자에서의 결정

다학제적 논의 결정 요인:

• Child-Pugh A6 유지 — TKI 견딜 만한 간 기능
• ECOG 1 — 활동 양호
• 알파태아단백(AFP) 850 ≥ 400 — 라무시루맙(ramucirumab, 표적치료제) 후보 조건 충족
• 출혈 위험 — 베바시주맙으로 인한 출혈 이력 없었음
• 식도정맥류 EGD 평가 — 작은 정맥류만 있어 결찰 후 진행 가능

최종적으로 렌바티닙(lenvatinib, 표적치료제) 8 mg/day를 선택했습니다. 이유: (1) 가장 풍부한 한국 진료 경험, (2) 보험 적용 안정적, (3) cabozantinib보다 부작용 모니터링 패턴이 익숙, (4) 환자가 경구 복용을 선호.

경과와 부작용 관리

렌바티닙(lenvatinib, 표적치료제) 시작 후 3주 — 고혈압(160/100) 발생, 암로디핀 추가로 조절. 손-발 증후군 grade 1, 보존 관리. 8주 영상에서 부분 반응(종양 25% 감소). 16주 시점 안정 유지. 알파태아단백(AFP) 850 → 420으로 감소.

지속적으로 모니터링하는 부작용 — 고혈압, 단백뇨, 손-발 증후군, 갑상선 기능, 설사, 식욕 부진. 환자에게 매주 혈압 기록을 부탁드리고 2~4주 간격 외래 추적.

Teaching Points

• 1차 면역치료 실패 후 2차 옵션이 정형화되어 있다 — 렌바티닙(lenvatinib, 표적치료제)·소라페닙(sorafenib, 표적치료제)·카보잔티닙(cabozantinib, 표적치료제)·라무시루맙(ramucirumab, 표적치료제). 환자 상태와 보험에 따라 선택.
• AFP ≥ 400은 ramucirumab 후보 조건 — 한국에서도 일부 적용. 검토 가치 있음.
• Child-Pugh가 떨어지면 TKI 견디기 어려움 — B7 이상에서는 신중. 약물 용량 감량 또는 보존 치료 우선.
• 1차에서 면역 받은 환자는 2차에서 새 면역 조합은 효과 제한적 — TKI로 전환이 표준이며 다시 면역으로 돌리는 것은 임상시험 외에는 권장 안 됨.
• 다학제적 논의에서 환자 본인 선호·생활 패턴 반영 — 정맥 주입 vs 경구, 부작용 종류 등 환자에게 미치는 영향이 다름.