AtezoBev 1차 8개월 후 진행 — 2차 치료 결정

"진행"의 정의와 다음 단계

RECIST 1.1 기준 진행(progressive disease, PD)에 해당합니다. 1차 면역치료 실패 후 2차 옵션은 다음과 같습니다.

옵션	근거	한국 보험
렌바티닙(lenvatinib, 표적치료제)	REFLECT, 면역치료 후 활성 자료	2차 보험 적용
소라페닙(sorafenib, 표적치료제)	전통적 2차, 면역치료 후 활성	2차 보험 적용
카보잔티닙(cabozantinib, 표적치료제)	CELESTIAL 2차/3차 자료	적용 (조건부)
라무시루맙(ramucirumab, 표적치료제)	REACH-2 (AFP ≥ 400)	적응증 좁음
STRIDE (durva + treme)	1차 옵션. 2차 자료는 제한적	1차 적용, 2차는 의료기관 판단

이 환자에서의 결정

다학제적 논의 결정 요인:

• Child-Pugh A6 유지 — TKI 견딜 만한 간 기능
• ECOG 1 — 활동 양호
• 알파태아단백(AFP) 850 ≥ 400 — 라무시루맙(ramucirumab, 표적치료제) 후보 조건 충족
• 출혈 위험 — 베바시주맙으로 인한 출혈 이력 없었음
• 식도정맥류 EGD 평가 — 작은 정맥류만 있어 결찰 후 진행 가능

최종적으로 렌바티닙(lenvatinib, 표적치료제) 8 mg/day를 선택했습니다. 이유: (1) 가장 풍부한 한국 진료 경험, (2) 보험 적용 안정적, (3) cabozantinib보다 부작용 모니터링 패턴이 익숙, (4) 환자가 경구 복용을 선호.

경과와 부작용 관리

렌바티닙(lenvatinib, 표적치료제) 시작 후 3주 — 고혈압(160/100) 발생, 암로디핀 추가로 조절. 손-발 증후군 grade 1, 보존 관리. 8주 영상에서 부분 반응(종양 25% 감소). 16주 시점 안정 유지. 알파태아단백(AFP) 850 → 420으로 감소.

지속적으로 모니터링하는 부작용 — 고혈압, 단백뇨, 손-발 증후군, 갑상선 기능, 설사, 식욕 부진. 환자에게 매주 혈압 기록을 부탁드리고 2~4주 간격 외래 추적.

Teaching Points

• 1차 면역치료 실패 후 2차 옵션이 정형화되어 있다 — 렌바티닙(lenvatinib, 표적치료제)·소라페닙(sorafenib, 표적치료제)·카보잔티닙(cabozantinib, 표적치료제)·라무시루맙(ramucirumab, 표적치료제). 환자 상태와 보험에 따라 선택.
• AFP ≥ 400은 ramucirumab 후보 조건 — 한국에서도 일부 적용. 검토 가치 있음.
• Child-Pugh가 떨어지면 TKI 견디기 어려움 — B7 이상에서는 신중. 약물 용량 감량 또는 보존 치료 우선.
• 1차에서 면역 받은 환자는 2차에서 새 면역 조합은 효과 제한적 — TKI로 전환이 표준이며 다시 면역으로 돌리는 것은 임상시험 외에는 권장 안 됨.
• 다학제적 논의에서 환자 본인 선호·생활 패턴 반영 — 정맥 주입 vs 경구, 부작용 종류 등 환자에게 미치는 영향이 다름.