신현재의 간(肝)담회

혈관 침범이 있는 간암의 치료 — 문맥·간정맥 침범 시

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CT나 MRI에서 간암이 문맥이나 간정맥 안으로 자라 들어갔다는 이야기를 들으면, 이제 치료가 어렵다는 뜻으로 받아들이시는 분이 많습니다. 그렇지는 않습니다. 혈관 침범이 있으면 바르셀로나 병기(BCLC)로 C, 진행기에 해당하고 첫 치료는 면역치료입니다. 아테졸리주맙과 베바시주맙을 함께 쓰거나, 두발루맙과 트레멜리무맙을 함께 쓰는 방법이 표준입니다.

국내 가이드라인(KLCA-NCC 2022)은 여기에 정위방사선치료(SBRT)나 경동맥화학색전술(TACE), 일부 환자의 절제까지 선택지로 두고 있어 BCLC보다 폭이 넓습니다. 혈관의 어느 가지까지 침범했는지, 간 기능이 얼마나 남아 있는지, 몸 상태가 어떤지를 함께 보고 순서를 정합니다. 한 번의 외래에서 모든 걸 결정하지는 않습니다.

나이만으로 면역치료를 못 받는 것은 아닙니다. 다만 주요 임상시험은 간 기능이 Child-Pugh A이고 일상생활에 거의 제약이 없는 환자를 대상으로 했기 때문에, 치료 전에 간 기능과 전신 상태, 동반 질환을 먼저 확인합니다. 치료에 잘 반응하면 나중에 절제나 이식을 다시 검토하는 경우도 있습니다.

첫 외래에 챙겨 오시면 도움이 되는 것
  • 최근 CT·MRI 영상 CD와 판독지 챙기기 (다른 병원에서 받은 검사 포함)
  • 복용 중인 모든 약·한약·건강기능식품 목록 정리 (면역치료와 상호작용 확인 필요)
  • B형/C형 간염 여부, 음주·흡연력, 과거 위·식도 출혈력 메모
  • 보호자 1명 외래 동석 — 결정 사항이 많아 함께 듣는 것이 도움이 됩니다
  • "산정특례 등록" 문의 — 본인부담률이 5%로 줄어 치료비 부담이 크게 낮아집니다

혈관 침범의 의미 — 왜 BCLC C로 가는가

간암은 신생 혈관을 만들면서 자라는데, 그 과정에서 종양이 가까운 큰 혈관(문맥·간정맥) 안으로 직접 자라들어가는 경우가 있습니다. 이를 macrovascular invasion(거시혈관 침범)이라 부르며 다음을 의미합니다:

침범 위치에 따른 분류 — Vp 시스템

문맥(간으로 들어가는 큰 정맥)은 본간에서 좌·우 가지로 갈라지고, 더 작은 분지로 나뉩니다. 종양이 어느 가지까지 들어갔는지에 따라 Vp1~Vp4로 나누며, 숫자가 작을수록 가장자리 가까운 작은 가지(예후 좋음), 클수록 본간 가까이(예후 나쁨)를 뜻합니다.

분류범위 (쉽게 풀어서)예후·치료 폭
Vp1가장 끝쪽 작은 가지 (분절 가지)가장 좋음. 일부 절제·SBRT·TACE 가능
Vp2한 단계 안쪽 가지 (분절보다 큰 가지)비교적 좋음. 다학제 결정
Vp3좌간 또는 우간으로 가는 큰 가지전신치료 우선, 일부 SBRT 결합
Vp4문맥 본간 (간 전체에 혈류 공급하는 본줄기)가장 나쁨. 전신치료 + 보조 옵션

일본 LCSGJ(간암연구회) 분류를 한국에서도 흔히 씁니다. 간정맥 침범(하대정맥 종양 색전 포함)은 더 신중한 평가가 필요하며, 폐로의 색전 위험을 고려합니다.

1차 치료 — 면역치료가 기본

혈관 침범이 있는 BCLC C 간암의 1차 표준은 면역치료입니다.

KLCA-NCC는 더 넓은 옵션을 인정

BCLC 알고리즘은 혈관 침범 시 전신치료만 권하지만, KLCA-NCC 2022는 다음을 추가 옵션으로 둡니다:

KLCA-NCC 2022 병기별 1차 치료 권고표
대한간암학회·국립암센터 2022 간세포암 1차 치료 권고로, Child-Pugh A이고 문맥고혈압이 없으며 ECOG 0–1인 환자가 대상입니다. 왼쪽에서 mUICC 병기와 종양 개수·크기·혈관 침범(VI) 여부를 찾은 뒤 가운데 칸의 최선 치료와 오른쪽 칸의 대안 치료를 보면 되고, 괄호 안 글자는 근거 수준입니다.출처: Korean Liver Cancer Association (KLCA) and National Cancer Center (NCC) Korea. 2022 KLCA-NCC Korea practice guidelines for the management of hepatocellular carcinoma. Clin Mol Hepatol 2022 · CC BY-NC 3.0

환자마다 상황이 달라서 여러 과가 함께 논의해 정하는 것이 원칙입니다. 공식 하나로 답이 나오는 문제가 아니어서, 외래에서도 "이 부분은 여러 과가 함께 논의해서 정합니다"라고 말씀드리는 경우가 많습니다.

치료 흐름 — 실제 외래에서의 결정

  1. 영상 정밀 평가 — 동적 CT + MRI로 침범 정도, Vp 분류, 동반 폐 전이·림프절 평가합니다.
  2. 간 기능·전신 상태 평가 — Child-Pugh(간기능 점수), ALBI(혈액 기반 간기능 점수), ECOG(활동도 점수), 동반 질환 확인.
  3. 위내시경(식도정맥류 확인) — AtezoBev 전 평가, 출혈 위험이 큰 정맥류는 결찰 후 시작합니다.
  4. 다학제적 논의 — 면역치료 단독 vs 면역치료 + 국소 치료 결정합니다.
  5. 치료 시작 — 면역치료는 3주 간격 외래 주입. SBRT는 1~2주 통원.
  6. 2~3개월 후 첫 반응 평가 — 영상 + AFP(알파태아단백, 종양표지자) + PIVKA-II(간세포암 종양표지자). 반응이 좋으면 일부에서 절제·이식 후보 전환을 검토합니다. 2026년 발표된 3상 시험(TALENTOP)은 면역치료에 반응한 뒤 절제를 하면 치료 실패까지의 기간이 길어진다고 보고했는데, 생존 이득은 아직 확인되지 않았고 수술 쪽 부작용이 더 많았습니다. 자세한 내용

한국 진료 현장에서 자주 마주치는 시나리오

자주 묻는 질문

문맥 본간이 막혔는데 절제가 가능한가요?

일반적으로는 불가능합니다. 문맥 본간 침범(Vp4)은 간 전체로 가는 혈류가 영향받는 상태로 절제 후 잔존 간 기능 부족 위험이 큽니다. 우선 면역치료로 침범을 줄인 뒤 일부 환자분에서는 절제 가능성이 다시 검토되는 경우는 있습니다.

SBRT와 면역치료를 같이 받을 수 있나요?

가능합니다. 국내 가이드라인은 두 방법의 조합을 인정합니다. 임상시험과 실제 진료 모두에서 SBRT로 침범 부위를 국소 제어하고 면역치료로 전신 효과를 노리는 전략이 활발히 시도됩니다. 부작용 누적·시간차 등은 다학제로 조율합니다.

간정맥에 침범이 있으면 폐로 전이될 위험이 큰가요?

간정맥·하대정맥 침범은 폐로의 종양 색전 위험이 있어 정기 흉부 CT가 권장됩니다. 다만 모든 경우 즉시 폐 전이로 가는 것은 아니며, 면역치료·국소 치료로 침범 자체를 안정시키는 게 우선 목표입니다.

면역치료 받으면 평생 먹어야 하나요?

면역치료는 보통 3주 간격으로 정맥 주입을 받으며 효과가 있고 부작용이 견딜 만하면 진행을 계속합니다. "완치"가 표준 결과는 아니지만 일부 환자분에서는 종양이 작아져 절제·이식 후보로 전환되는 경우가 있고, 그 경우 면역치료를 중단할 수 있습니다.

비용·보험은 어떻게 되나요?

AtezoBev는 국내에서 BCLC C 1차 치료로 보험 적용됩니다. STRIDE도 2024년 보험 적용합니다. 산정특례 등록으로 본인부담률 추가 경감 가능합니다. SBRT도 적응증에 따라 보험 적용 폭이 늘었습니다. 자세한 비용은 의료기관 보험 담당자와 확인하세요.

References

  1. 대한간암학회·국립암센터. 2022 한국 간세포암종 진료 가이드라인.
  2. Finn RS, et al. Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma (IMbrave150). N Engl J Med 2020.
  3. Abou-Alfa GK, et al. Tremelimumab plus Durvalumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma (HIMALAYA). NEJM Evid 2022.
  4. Cheng AL, et al. Updated efficacy and safety data from IMbrave150. J Hepatol 2022.

본 콘텐츠는 일반적 의료 정보 제공을 목적으로 하며, 개별 진료를 대체하지 않습니다. 증상이나 검사 결과 해석, 치료 결정은 진료를 통해 의료진과 상의하시기 바랍니다.