혈관 침범이 있는 간암의 치료 — 문맥·간정맥 침범 시
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혈관 침범의 의미 — 왜 BCLC C로 가는가
간암은 신생 혈관을 만들면서 자라는데, 그 과정에서 종양이 가까운 큰 혈관(문맥·간정맥) 안으로 직접 자라들어가는 경우가 있습니다. 이를 macrovascular invasion(거시혈관 침범)이라 부르며 다음을 의미합니다:
- 종양이 활발히 진행 중 — 단순히 크기만이 아니라 침습성이 높다는 신호입니다.
- 혈류를 통한 전이 위험 ↑ — 종양 세포가 혈관을 타고 폐·뼈 등으로 옮길 수 있음.
- 절제·이식 적응증에서 보통 제외 — 종양 부담이 커서 근치 치료가 어려움니다.
- BCLC C 분류 — 1차 표준이 전신 치료(면역치료)로 이동.
침범 위치에 따른 분류 — Vp 시스템
| 분류 | 범위 | 예후·치료 폭 |
|---|---|---|
| Vp1 | 분절 문맥 가지 | 가장 좋음. 일부 절제·SBRT·TACE 가능 |
| Vp2 | 2nd order 문맥 가지 | 비교적 좋음. 다학제 결정 |
| Vp3 | 1st order 문맥 가지(우간 또는 좌간 본간) | 전신치료 우선, 일부 SBRT 결합 |
| Vp4 | 문맥 본간 | 가장 나쁨. 전신치료 + 보조 옵션 |
일본 LCSGJ(간암연구회) 분류를 한국에서도 흔히 씁니다. 간정맥 침범(IVC tumor thrombus 포함)은 더 신중한 평가가 필요하며, 폐로의 색전 위험을 고려합니다.
1차 치료 — 면역치료가 기본
혈관 침범이 있는 BCLC C 간암의 1차 표준은 면역치료입니다.
- Atezolizumab + Bevacizumab (AtezoBev, IMbrave150 기반) — 1차 표준입니다. 중앙 생존 약 19개월. 다만 베바시주맙이 있어 식도정맥류 출혈 위험이 있는 환자에서는 시행 전 EGD 평가·결찰 권장됩니다.
- Durvalumab + Tremelimumab (STRIDE, HIMALAYA 기반) — 두 번째 1차 옵션입니다. 출혈 위험이 큰 환자에게 유리합니다. 국내 보험은 2024년 적용합니다.
- Lenvatinib 또는 Sorafenib — 면역치료 금기·실패 환자의 2차 또는 다른 1차 옵션입니다.
KLCA-NCC는 더 넓은 옵션을 인정
BCLC 알고리즘은 혈관 침범 시 전신치료만 권하지만, KLCA-NCC 2022는 다음을 추가 옵션으로 둡니다:
- SBRT 또는 양성자 치료 — 문맥 침범 부위에 정밀 조사. 면역치료 단독보다 국소 제어가 좋고 일부에서 downstaging.
- TACE — 문맥 본간이 막혀 있으면 금기지만 분지 침범(Vp1-2)에서는 시도 가능합니다.
- 절제 — Vp1-2 종양에서 일부 선택된 환자(간 기능 좋음, 종양 부담 작음)에서 검토합니다.
- HAIC(간동맥 주입 화학요법) — 일본 영향으로 한국에서도 일부 적용합니다. 5-FU + 시스플라틴이 흔함니다.
다학제적 논의에서 환자별 맞춤 결정이 표준입니다. 단일 알고리즘으로 정답이 정해지지 않으며, 외래에서 환자분께 "이건 다학제적 논의에서 함께 결정하는 부분입니다"라고 말씀드리는 경우가 많습니다.
치료 흐름 — 실제 외래에서의 결정
- 영상 정밀 평가 — 동적 CT + MRI로 침범 정도, Vp 분류, 동반 폐 전이·림프절 평가합니다.
- 간 기능·전신 상태 평가 — Child-Pugh, ALBI, ECOG, 동반 질환.
- 식도정맥류 EGD — AtezoBev 전 평가, 출혈 위험이 큰 정맥류는 결찰 후 시작합니다.
- 다학제적 논의 — 면역치료 단독 vs 면역치료 + 국소 치료 결정합니다.
- 치료 시작 — 면역치료는 3주 간격 외래 주입. SBRT는 1~2주 통원.
- 2~3개월 후 첫 반응 평가 — 영상 + AFP + PIVKA-II. 반응이 좋으면 일부에서 절제·이식 후보 전환 검토합니다.
한국 진료 현장에서 자주 마주치는 시나리오
- "문맥에 혹이 자랐다는데 치료가 가능한가요?" — 2020년 이전이라면 옵션이 매우 제한적이었지만, 지금은 면역치료로 의미 있는 생존 연장이 가능해졌습니다. 일부 환자는 치료 후 절제·이식까지 가는 경우도 있어 희망적입니다.
- "면역치료 부작용이 걱정돼요" — AtezoBev 부작용은 고혈압, 단백뇨, 출혈 위험, 면역 관련 부작용(갑상선·간염·대장염 등)입니다. 정기 검사로 조기 발견·관리하는 시스템이 잡혀 있어 대부분 안전하게 진행됩니다.
- "혈관에 침범이 있으면 시간이 얼마 안 남았다는 뜻인가요?" — 일률적으로 답할 수 없습니다. 면역치료 도입 후 진행기 간암 환자의 중앙 생존이 13개월에서 19~22개월로 늘었고, 일부 환자는 훨씬 더 길게 유지됩니다. 단계별 치료로 진행을 늦추는 것이 목표입니다.
- "한약·민간요법은 도움이 되나요?" — 객관적 효과가 입증된 것은 없습니다. 일부 한약은 약물성 간 손상이나 면역치료와의 상호작용 위험이 있어 진료의와 상의 없이는 권하지 않습니다.
- "임상시험 참여는 가능한가요?" — 혈관 침범이 있는 진행기 환자는 임상시험 참여 기회가 비교적 많습니다. 새 면역치료 조합, SBRT + 면역치료 조합 등 활발한 시험이 진행 중입니다. 진료의에게 적합한 시험이 있는지 문의할 수 있습니다.
자주 묻는 질문
문맥 본간이 막혔는데 절제가 가능한가요?
일반적으로는 불가능합니다. 문맥 본간 침범(Vp4)은 간 전체로 가는 혈류가 영향받는 상태로 절제 후 잔존 간 기능 부족 위험이 큽니다. 우선 면역치료로 침범을 줄인 뒤 일부 환자분에서는 절제 가능성이 다시 검토되는 경우는 있습니다.
SBRT와 면역치료를 같이 받을 수 있나요?
가능합니다. 국내 가이드라인은 두 방법의 조합을 인정합니다. 임상시험과 실제 진료 모두에서 SBRT로 침범 부위를 국소 제어하고 면역치료로 전신 효과를 노리는 전략이 활발히 시도됩니다. 부작용 누적·시간차 등은 다학제로 조율합니다.
간정맥에 침범이 있으면 폐로 전이될 위험이 큰가요?
간정맥·하대정맥 침범은 폐로의 종양 색전 위험이 있어 정기 흉부 CT가 권장됩니다. 다만 모든 경우 즉시 폐 전이로 가는 것은 아니며, 면역치료·국소 치료로 침범 자체를 안정시키는 게 우선 목표입니다.
면역치료 받으면 평생 먹어야 하나요?
면역치료는 보통 3주 간격으로 정맥 주입을 받으며 효과가 있고 부작용이 견딜 만하면 진행을 계속합니다. "완치"가 표준 결과는 아니지만 일부 환자분에서는 종양이 작아져 절제·이식 후보로 전환되는 경우가 있고, 그 경우 면역치료를 중단할 수 있습니다.
비용·보험은 어떻게 되나요?
AtezoBev는 국내에서 BCLC C 1차 치료로 보험 적용됩니다. STRIDE도 2024년 보험 적용합니다. 산정특례 등록으로 본인부담률 추가 경감 가능합니다. SBRT도 적응증에 따라 보험 적용 폭이 늘었습니다. 자세한 비용은 의료기관 보험 담당자와 확인하세요.
References
- 대한간암학회·국립암센터. 2022 한국 간세포암종 진료 가이드라인.
- Finn RS, et al. Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma (IMbrave150). N Engl J Med 2020.
- Abou-Alfa GK, et al. Tremelimumab plus Durvalumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma (HIMALAYA). NEJM Evid 2022.
- Cheng AL, et al. Updated efficacy and safety data from IMbrave150. J Hepatol 2022.
본 콘텐츠는 일반적 의료 정보 제공을 목적으로 하며, 개별 진료를 대체하지 않습니다. 증상이나 검사 결과 해석, 치료 결정은 반드시 진료를 통해 의료진과 상의하시기 바랍니다.