B형간염 항바이러스제 비교 - 테노포비어 DF(TDF) · 테노포비어 AF(TAF) · 엔테카비어(ETV)
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3종의 기본 차이
모두 nucleos(t)ide analog 계열로 HBV(B형간염 바이러스) DNA 폴리머라제를 억제합니다.
- TDF (테노포비어 디소프록실) - 가장 오래 쓰인 강력한 약물. 신장과 뼈에 일부 부담.
- TAF (테노포비어 알라페나미드) - TDF의 개선판. 같은 효과 + 신·골 안전성 향상. 약가 더 비쌈.
- ETV (엔테카비어) - 강력한 효과가 있습니다. 라미부딘 내성에서 효과 떨어짐. 공복 복용 필요합니다.
3종 모두 내성 발생률이 매우 낮아(< 1% 5년) 1선으로 권장됩니다.
| 구분 | TDF | TAF | ETV |
|---|---|---|---|
| 효과 | 강함 | 강함 | 강함 |
| 신기능 부담 | 있음 (소수) | 최소 | 신부전 시 용량 조정 |
| 골밀도 | 감소 가능 | 최소 | 영향 적음 |
| 임신 데이터 | 가장 풍부 | 누적 중 | 제한적 |
| 복용 | 1정/일, 식사 무관 | 1정/일, 식사 무관 | 공복 (식전·후 2h) |
| 약가 | 저렴 | 비쌈 | 중간 |
효과는 비슷, 환자별 신·골·임신·동반 질환으로 결정
효과 비교
임상시험과 실세계 데이터를 종합하면 세 약물의 바이러스 억제 효과는 거의 같습니다.
- 1년 후 HBV DNA 불검출률: TDF 약 75–80%, TAF 약 65–75%, ETV 약 70–80%
- 5년 후: 90% 이상으로 모두 수렴
- HBeAg 혈청전환: 5년에 약 30–40% (3종 비슷)
- HBsAg 소실: 5년에 약 1–5%로 모두 낮음
효과보다 환자별 부작용·접근성으로 결정합니다.
신기능과 골밀도
세 약물의 가장 큰 임상적 차이입니다.
- TDF - 일부 환자에서 신기능 저하 (eGFR 감소), 근위세뇨관 손상(Fanconi-like), 골밀도 감소합니다. 흔하진 않지만 장기 복용에서 의미 있음.
- TAF - 같은 활성 대사물이지만 간세포에 더 선택적으로 농축되어 신·골 노출이 약 90% 적음.
- ETV - 신기능 영향 적으나 신부전 환자에서 용량 조절 필요합니다.
신기능 저하·골다공증·고령 환자에서는 TAF 또는 ETV가 선호됩니다. TDF에서 신기능·골밀도 저하가 보이면 TAF 전환이 표준입니다.
임신·수유
임신 안전성 데이터는 TDF가 가장 풍부합니다.
- TDF - HIV·HBV 임신 환자에서 광범위한 사용 데이터, 안전성 확인합니다. HBV DNA가 높은 임산부의 수직감염 차단을 위해 임신 3분기에 사용합니다.
- TAF - 데이터 누적 중. 일반적으로 안전한 것으로 보고되나 TDF만큼은 아직 아님니다.
- ETV - 임신 데이터 제한적. 임신 시 TDF로 전환이 권장됩니다.
수유는 TDF·TAF·ETV 모두 모유로 미량 분비되나 영아에서 의미 있는 노출은 없는 것으로 평가됩니다.
전환의 기준
치료 중 약물 전환을 고려하는 상황:
- TDF → TAF: 신기능 저하 (eGFR < 60), 골다공증, 고령, 신독성 약물 동반
- TDF → ETV: 임신 후 또는 다른 부작용
- ETV → TDF: 임신 계획, 라미부딘 내성 의심
- 약가 부담: 한국은 TDF가 가장 저렴, TAF가 가장 비쌈 - 보험·본인부담에 따라 결정
전환은 외래 진료 후 결정하며 자가 변경은 위험합니다.
내성과 교차내성 — 알아두어야 할 것
1선 약물(TDF·TAF·ETV) 자체의 일차 내성은 매우 드물지만(5년에 < 1.2%), 이전에 다른 약을 썼던 환자에서는 교차내성이 임상적 의미가 있습니다.
| 이전 약물 | 흔한 내성 변이 | 1선 약물에 대한 교차내성 | 권장 전환 |
|---|---|---|---|
| Lamivudine (LAM, 제픽스) | rtM204V/I, rtL180M (5년 ~70%) | ETV 효과 감소(완전 내성 아님), TDF·TAF 효과 유지 | TDF 또는 TAF |
| Telbivudine (LdT) | rtM204I | LAM과 유사 | TDF 또는 TAF |
| Adefovir (ADV) | rtA181V/T, rtN236T | TDF·TAF 효과 약간 감소 (완전 내성 아님), ETV 효과 유지 | ETV (LAM 노출 없는 경우) 또는 TDF + ETV 병용 검토 |
| Entecavir (ETV) | rtT184, rtS202, rtM250 (LAM 내성 있는 환자에서 5년 ~50%) | TDF·TAF 효과 유지 | TDF 또는 TAF |
| TDF·TAF | 임상적으로 의미 있는 내성 사실상 없음 | — | 유지 (효과 부족 시 순응도 평가 우선) |
국내에서는 2007년 이전 LAM 단독 치료받은 환자가 일부 남아있어, 외래에서 처음 보는 환자라면 과거 약물 이력을 정확히 확인합니다. LAM 내성 환자에 ETV 단독은 권장되지 않으며 TDF/TAF 전환이 표준입니다.
약 효과가 충분하지 않을 때 — 점검 순서
치료 12개월 후 HBV DNA가 여전히 검출되거나 감소가 더디면 다음 순서로 점검합니다.
- 순응도(약 빠뜨림) — 가장 흔한 원인입니다. 환자에게 직접 물어보고 처방 기록·약 잔여량 확인합니다. ETV는 공복 복용 위반도 효과 감소합니다.
- 약물 흡수 장애 — 위장관 수술 이력, 만성 설사, 흡수 장애 의심 시 다른 약으로 전환 검토합니다.
- 약물 상호작용 — 일부 항진균제·항암제·다른 항바이러스제. 처방 약·일반의약품·영양제·한약 모두 점검합니다.
- HIV·HDV·HCV 동반 감염 — 검사 누락 여부 확인합니다.
- 내성 검사 — 위 모두 점검 후에도 의문이면 변이 검사합니다. 한국은 일부 상급종합병원에서 가능합니다.
- 약 변경·병합 — 변이 패턴에 따라 결정합니다.
"바이러스가 잘 안 잡힌다"는 환자 상황에서는 약 자체보다 순응도가 원인인 경우가 압도적으로 많습니다.
자주 묻는 질문
TDF에서 TAF로 바꿔야 하나요?
TDF에서 신기능·골밀도 저하 신호가 있거나 위험 인자가 있으면 검토합니다. 전환 고려 상황: eGFR < 60으로 떨어짐, 새로운 단백뇨·요당, DXA 검사에서 골밀도 감소, 골다공증·골절 이력, 고령(65세 이상) + 신독성 약물 동반(NSAIDs·아미노글리코사이드), 임신 계획(다만 TDF가 임신 데이터 더 풍부). 안정적이면 TDF 유지해도 됩니다 — 약가가 저렴하고 임신·수유 안전성 데이터가 가장 풍부하기 때문입니다. 자가 변경하지 말고 진료의와 상의해 결정합니다.
ETV는 왜 공복 복용하나요?
음식과 함께 복용 시 흡수가 약 30-40% 감소해 약효가 떨어지기 때문입니다. 표준 복용법: 식전 2시간 또는 식후 2시간 공복에 물과 함께 복용합니다. 매일 같은 시간에 복용하는 것이 좋습니다(취침 전 또는 기상 직후가 흔함). 공복 유지가 어려운 환자(예: 잦은 간식, 야간 근무)에서는 TDF·TAF로 전환을 고려할 수 있습니다 — 두 약은 식사 무관하게 복용 가능합니다. 공복 복용을 한두 번 잊더라도 다음 시간에 같은 방식으로 복용하면 되며, 두 배로 먹지 마세요.
3종 외에 다른 옵션은 없나요?
라미부딘·텔비부딘·아데포비르도 있지만 모두 1선이 아닙니다. 라미부딘은 5년 후 내성 발생률이 약 70%로 높아 단독 사용은 권장되지 않으며, 일부 임신 환자나 특수 상황에서만 사용됩니다. 텔비부딘은 효과는 좋지만 내성 위험이 있어 1선에서 밀렸습니다. 아데포비르는 신독성 우려로 거의 사용되지 않습니다. 페그인터페론은 일부 젊은 환자에서 시도되나 부작용(피로·우울·백혈구 감소·갑상선 이상)이 커서 사용이 제한적입니다 — 다만 functional cure 도달률이 일부 환자에서 더 높을 수 있어 신중히 적응증을 평가합니다.
약가 차이가 얼마나 되나요?
국내 보험가는 TDF가 가장 저렴, ETV 중간, TAF가 가장 비쌉니다(2026 기준 월 본인부담 기준 TDF < ETV < TAF). 본인부담은 보험 적용·산정특례·B형간염 보험 인정 적응증 등에 따라 달라집니다. B형간염 치료는 산정특례로 본인부담 5%이며, 적응증을 충족하면 추가 보장도 가능합니다. 정확한 약가·본인부담은 처방 시 약국·병원 행정과 확인하세요. 약가 차이만으로 약을 자가 변경하지 마세요 — 신기능·골밀도·임신 계획 등 임상 인자를 함께 봐야 합니다.
3개월마다 검사받는데 무엇을 보나요?
HBV DNA, ALT(알라닌 아미노전이효소), AST(아스파르테이트 아미노전이효소), 빌리루빈, 알부민, PT(프로트롬빈 시간), 신기능(BUN/Cr/eGFR), 인(P), 칼슘, 알파태아단백(AFP)·PIVKA-II(간경변·간암 위험군) 등을 봅니다. 검사로 확인하는 것: 1) 약물 효과 — DNA가 불검출 또는 < 20 IU/mL로 잘 억제되는지, 2) 약물 부작용 — 신기능·골 부담 신호(TDF), 3) 간 기능 안정성 — ALT·알부민·PT 추세, 4) 합병증 조기 발견 — 간경변·간암 신호입니다. 안정적이면 점차 6개월 간격으로 늘릴 수 있습니다. 검사 결과지를 모아두면 추세 평가에 도움이 됩니다.
References
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본 콘텐츠는 일반적 의료 정보 제공을 목적으로 하며, 개별 진료를 대체하지 않습니다. 증상이나 검사 결과 해석, 치료 결정은 반드시 진료를 통해 의료진과 상의하시기 바랍니다.