면역치료로 줄어들면 수술할 수 있나 — TALENTOP (Lancet 2026)

왜 이 질문이 남아 있었나

간암이 문맥이나 간정맥을 침범하면 병기가 진행기로 올라가고, 절제는 원칙적으로 대상에서 빠집니다. 종양을 떼어내도 남는 간이 버티지 못하거나 금방 재발하기 때문입니다. 그래서 면역치료로 시작합니다.

문제는 그다음입니다. 요즘은 면역치료가 잘 들어 종양이 눈에 띄게 줄고 혈관 침범도 물러나는 분들이 실제로 나옵니다. 그때 외래에서 이런 이야기가 오갑니다. 지금 떼어낼 수 있을 것 같은데 수술을 할까요, 아니면 잘 듣고 있으니 그대로 갈까요. 저도 다학제 회의에서 이 논의를 여러 번 했는데, 근거가 될 만한 무작위 시험이 없어서 결국 각자의 경험과 환자분의 선호로 정해 왔습니다.

시험은 이렇게 설계했습니다

치료를 한 번도 받지 않은, 혈관 침범은 있지만 간 밖으로는 퍼지지 않은 간세포암 환자를 모았습니다. 먼저 전원에게 아테졸리주맙과 베바시주맙을 3주기 준 뒤 아테졸리주맙 한 주기를 더 했습니다. 이 도입 치료를 마치고 종양이 줄거나 최소한 커지지 않았고 수술이 가능해 보이는 분만 다음 단계로 넘어갔습니다.

도입 치료에 들어간 489명 중 201명이 여기에 해당해 두 군으로 나뉘었습니다. 한쪽은 수술로 떼어낸 뒤 4~6주 후부터 면역치료를 1년 더, 다른 쪽은 수술 없이 하던 면역치료를 계속했습니다. 숫자를 보시면 알겠지만 도입 치료를 시작한 사람의 41% 정도만 이 비교에 들어갔습니다. 이 결과는 "혈관 침범이 있는 모든 간암"이 아니라 "면역치료가 잘 들었고 수술이 가능해 보이는 분"에게 해당하는 이야기입니다.

무엇이 나왔나

일차 평가 항목은 치료 실패까지 걸린 기간이었습니다. 재발하거나, 병이 진행하거나, 간 밖으로 퍼지거나, 사망할 때까지의 시간입니다. 중앙값이 수술군 20.4개월, 유지군 11.8개월이었고 차이는 통계적으로 의미가 있었습니다(위험비 0.60).

여기서 한 가지는 분명히 해 두어야 합니다. 이 항목은 생존 기간이 아닙니다. 얼마나 오래 사셨는지는 아직 발표되지 않았고 시험도 진행 중입니다. 치료 실패까지의 기간이 길어진 것이 결국 더 오래 사는 것으로 이어지는지는 다음 결과를 봐야 압니다.

부담도 같이 봐야 합니다. 3~4등급 부작용이 수술군 39%, 유지군 21%로 수술 쪽이 더 많았습니다. 그리고 수술군에서 치료와 관련된 사망이 두 명 있었습니다. 한 명은 간 기능 악화, 한 명은 간부전이었습니다. 수술을 얹으면 얻는 것도 있지만 잃을 수 있는 것도 함께 커진다는 뜻입니다.

바로 우리 진료에 적용되나

조심스럽습니다. 몇 가지 이유가 있습니다.

중국 한 나라에서만 진행했고, 환자군의 원인 간질환 분포나 수술 문턱이 국내와 같다고 보기 어렵습니다. 수술 여부를 모르게 하고 할 수 있는 시험이 아니라 개방형으로 진행됐고, 평가 항목도 생존이 아니라 치료 실패까지의 기간입니다. 국내 가이드라인에 반영된 내용도 아직 아닙니다.

그래도 의미는 있다고 봅니다. 그동안 근거 없이 경험으로만 판단하던 자리에 처음으로 무작위 시험 하나가 놓였습니다. 적어도 "면역치료가 잘 들었을 때 수술을 얹는 선택지를 진지하게 논의할 만하다"는 말은 이제 근거를 갖고 할 수 있습니다.

외래에서는 이렇게 말씀드리게 될 것 같습니다. 반응이 좋으시면 다학제에서 수술 가능성을 한 번 검토해 보겠다고, 다만 수술이 항상 더 나은 선택은 아니고 남은 간 기능과 종양 위치, 그리고 감당하실 수 있는 부담을 같이 따져야 한다고요. 혈관 침범이 있는 간암의 치료에 전체 흐름을 정리해 두었습니다.