간이식 평가
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간이식이 필요한 환자
다음 중 하나에 해당하면 평가를 시작합니다.
- 비대상성 간경변(복수·정맥류 출혈·간성혼수·황달 중 하나 이상)
- MELD 점수 ≥ 15
- 난치성 복수, 반복 자발성 세균성 복막염(SBP), 반복 정맥류 출혈, 반복 간성혼수
- 간세포암 — Milan criteria 또는 한국 기준 충족
- 급성 간부전 (King's College / Clichy 기준)
- 대사 질환 (윌슨병, 알파-1 항트립신 결핍 등)
간암은 별도 기준이 있어, 간기능이 좋아도 종양 부담에 따라 이식 적응이 됩니다.
| 적응증 | 구체 기준 |
|---|---|
| 비대상성 간경변 | 복수·정맥류 출혈·간성혼수·황달 |
| MELD 점수 | ≥ 15 (이식 이득 임계값) |
| 반복 합병증 | 난치성 복수·반복 SBP·재발 출혈 |
| 간세포암 | Milan / 한국 기준 충족 |
| 급성 간부전 | King's College 또는 Clichy 기준 |
하나라도 충족하면 평가 시작
MELD와 KONOS 우선순위
한국은 KONOS(Korean Network for Organ Sharing)를 통해 뇌사자 이식이 배정됩니다. 우선순위는 다음을 기반으로:
- MELD 점수 (높을수록 우선)
- 응급도 (status 1A — 급성 간부전 등 최우선)
- 등록 기간 (동일 점수에서 오래된 등록 우선)
- 혈액형 일치
MELD 15 이상이면 이식 이득(survival benefit)이 약물·관찰보다 명확해지는 일반 임계값입니다. 그 미만에서는 이식 위험이 이득을 상회할 수 있어 평가만 하고 등록은 미루기도 합니다.
미국 UNOS는 2023년부터 MELD 3.0를 표준으로 사용합니다. 기존 MELD-Na에 성별과 알부민이 추가되어, 여성 환자의 이식 대기 중 사망 과소평가를 보정합니다. AASLD-AST 2025 가이드라인은 비대상성 합병증(복수·간성혼수·정맥류 출혈)이 발생하거나 MELD ≥ 15에 도달하면 이식 의뢰를 권고합니다. 한국 KONOS는 단계적으로 MELD 3.0 도입을 검토 중입니다.
뇌사자 이식 vs 생체 이식
두 경로의 비교:
- 뇌사자 이식 — KONOS 대기. 한국은 뇌사자 기증이 적어 평균 대기 기간이 길고, 대기 중 사망률이 의미 있음.
- 생체 이식 — 가족 등 살아있는 기증자의 간 일부(보통 우엽)를 이식. 한국은 생체 이식 비율이 세계 최고 수준 (전체 간이식의 약 70%). 대기 시간이 짧고 일정 조정 가능합니다.
생체 이식은 기증자 수술 위험(사망률 약 0.2%)이 있어 기증자 동의·평가가 까다롭게 진행됩니다.
| 항목 | 뇌사자 이식 | 생체 이식 |
|---|---|---|
| 대기 기간 | 평균 길음 | 수 주~수 개월 |
| 우선순위 | MELD 기반 KONOS | 기증자 평가 후 |
| 기증자 위험 | 해당 없음 | 사망률 ≈ 0.2% |
| 국내 비율 | 약 30% | 약 70% |
| 일정 | 예측 어려움 | 조정 가능 |
한국은 생체 이식이 세계 최고 수준 — 평균 대기 짧음
이식 전 평가 — 무엇을 보나
다학제 평가가 1–2주 안에 진행됩니다.
- 의학적 — 심혈관(심초음파·관상동맥 평가), 폐(폐기능·CT(컴퓨터 단층촬영)), 신장(eGFR·단백뇨), 감염(B/C형 간염, HIV, CMV, EBV), 영양·근감소증
- 외과적 — 영상(혈관 해부, 종양 위치), 이식외과 수술 결정
- 심리·사회 — 이식 후 평생 면역억제제 복용 가능성, 가족 지원, 음주력
- 치과 — 감염 원인 제거
- 금주 평가 — 알코올성에서 보통 6개월 금주 권고
이식 후 — 무엇이 달라지나
이식 후 5년 생존율은 70–80% (간세포암 동반 시 다소 낮음). 생존을 결정하는 요소:
- 면역억제제 평생 복용 — 타크롤리무스 위주, 부작용(신독성, 당뇨, 감염, 종양) 모니터링
- 거부 반응 — 첫 1년 가장 위험, 정기 추적
- 원인 질환 재발 — B형간염은 항바이러스제 평생, 대사이상지방간염(MASH)·알코올성은 생활 관리
- 감염 예방 — 백신, 위생, 일부 음식 회피
이식은 끝이 아니라 새로운 종류의 추적의 시작입니다.
KONOS 시스템 — MELD 기반 배분의 실제
한국은 KONOS(Korean Network for Organ Sharing)가 뇌사 기증자 간 이식 배분을 운영합니다. MELD(또는 MELD-Na) 점수가 우선순위 산정의 기본이며, 일부 진단군에 가산점(exception MELD)이 부여됩니다.
| 상황 | MELD 점수 적용 |
|---|---|
| 일반 비대상성 간경변 | 실제 MELD-Na 그대로 |
| HCC, Milan 기준 충족 (단일 ≤ 5cm 또는 ≤ 3개 ≤ 3cm) | 등록 시 exception MELD 22점, 3개월마다 가산 (최대 28~33점) |
| HCC, downstaging 후 Milan 충족 | exception MELD 적용 |
| 난치성 복수, 반복 SBP, hepatorenal syndrome | 케이스별 KONOS 위원회 평가로 가산 |
| 간폐증후군 (HPS), 폐고혈압 동반 폐문맥고혈압 (POPH) | 가산 적응증 |
| 급성 간부전 (Status 1A·1B) | 가장 높은 우선순위 — 일반 MELD 무관 |
실제 배분에서는 동일 MELD 환자 사이에서 혈액형, 등록 기간, 응급도, 지역 등이 추가 고려됩니다.
생체 vs 뇌사 이식 — 한국의 특수 상황
- 한국은 생체 이식이 약 70%로 세계 최고 비율. 가족(주로 자녀·형제) 기증이 가장 흔함니다.
- 장점 — 대기 시간 짧음(수 주~수 개월), 일정 조정 가능, 수혈 적음, graft 품질 양호.
- 단점·위험 — 기증자 약 0.2% 사망률, 합병증 약 20~30% (대부분 경증). 기증자 평가가 까다롭게 진행합니다.
- 뇌사 이식 — 평균 대기 길음(MELD 25 이상은 수개월~1년+), 일정 예측 어려움니다.
- 혈액형 부적합 생체 이식 — 한국은 ABO 부적합 이식 경험이 풍부 (rituximab + 혈장교환 + 면역억제 강화 protocol).
- 2:1 dual graft, RAPID 절제 — 기증자 적은 부피 우려 시 일부 센터에서 시행합니다.
이식 후 약 — 자주 보는 면역억제제 패턴
| 약 | 역할 | 주요 부작용 |
|---|---|---|
| Tacrolimus (FK506, 프로그랍·아드바그랍) | 1차 calcineurin inhibitor | 신독성, 당뇨, 고혈압, 떨림, 감염 |
| Cyclosporine | 대체 calcineurin inhibitor | 신독성, 잇몸 비후, 다모, 고지혈증 |
| Mycophenolate (셀셉트·마이폴틱) | 병합 보조 | 위장관 부작용, 골수 억제 |
| Prednisolone | 초기 1년 병합, 점진 감량 | 당뇨, 골다공증, 감염, 체중 증가 |
| Sirolimus·Everolimus (mTOR inhibitor) | HCC 이식 환자에서 종양 재발 감소 가능, 신기능 보존 | 고지혈증, 단백뇨, 상처 치유 지연 |
| Basiliximab (induction agent) | 이식 직후 거부반응 예방 | 일과성, 감염 |
장기 생존자의 약 패턴은 보통 tacrolimus 단독 또는 tacrolimus + mycophenolate + 소량 prednisolone. 5년 이후 일부 환자는 tacrolimus 단독 저용량 유지가 가능합니다.
이식 후 평생 추적 — 무엇을 챙기나
- 혈중 약물 농도 — Tacrolimus trough level. 첫 6개월 매주~격주, 안정 후 1~3개월 간격.
- 신기능 — eGFR, 단백뇨. 6~12개월 간격. 신기능 저하 시 mTOR 전환 검토합니다.
- 혈당·HbA1c — 이식 후 신규 당뇨(NODAT) 약 25%. 6개월 간격.
- 혈압 — 매 외래로 와주세요.
- 지질·체중 — 6~12개월. 심혈관 위험 관리합니다.
- HCC 재발 surveillance (HCC로 이식) — 첫 2년 3개월 간격 CT/MRI + AFP, 이후 6개월.
- De novo 종양 — 피부암(SCC), 림프증식성 질환(PTLD), HPV 관련 자궁경부암 등. 정기 피부·부인과 검진합니다.
- 감염 예방 — 인플루엔자·폐렴구균·Shingrix·코로나19 접종(생백신 회피). PCP 예방 트리메토프림-설파메톡사졸 첫 6~12개월.
- 골밀도 — 첫 1년·이후 2~3년 간격 DEXA.
- HBV 재발 예방 — HBIG ± entecavir/TAF 평생.
자주 묻는 질문
MELD가 14인데 이식 평가를 시작해도 되나요?
네, 평가는 시작할 수 있습니다. 평가 절차(다학제 검사, 심혈관·호흡·신장·감염·심리·치과 평가)는 1-2주에서 수 개월이 걸리므로, MELD가 더 오르기 전 미리 시작하면 등록 시점에 신속하게 진행됩니다. 등록 자체는 보통 MELD 15 이상에서 본격화하지만, 난치성 복수·반복 SBP·반복 정맥류 출혈 같은 합병증이 있으면 MELD 14에서도 등록 가산 점수를 받을 수 있습니다. KONOS는 이런 예외 상황에 대한 별도 평가 제도를 운영합니다.
생체 이식 기증자는 위험하지 않나요?
기증자 사망률은 약 0.2%로 매우 낮으나 0이 아닙니다. 합병증 가능성은 약 20-30%로 대부분 경증·일과성(상처 통증, 일시적 담즙 누출, 감염)이지만, 약 1-2%에서 재수술이 필요한 중증 합병증이 발생합니다. 이 때문에 기증자 평가가 매우 까다롭게 진행됩니다 — 의학적(간 부피·기능·혈관 해부), 외과적(수술 위험), 심리적(자발성·강요 여부·이식 후 적응) 모든 측면에서 다학제 평가를 거치며, 기증자 본인이 언제든 결정을 철회할 권리가 보장됩니다. 한국은 생체 이식이 활발해 평가 경험이 풍부한 의료기관이 많습니다.
알코올성 간경변인데 이식 받을 수 있나요?
받을 수 있습니다. 한국·미국·유럽 모두 6개월 금주가 통상 조건이지만 절대적 기준은 아니며, 일부 응급 상황(급성 알코올성 간염 + 간부전)에서는 더 짧은 금주 후에도 이식이 가능하다는 합의가 최근 발표되었습니다. 평가에서 중요한 것은 단순 금주 기간이 아니라 음주 재발 위험입니다 — 정신건강의학·중독 전문 평가, 가족·사회적 지원, 재활 프로그램 참여 의지를 종합 평가합니다. 이식 후에도 평생 절대 금주가 권고되며, 음주 재발 시 이식간 손상이 가속화되므로 사후 추적이 매우 중요합니다.
이식 후 면역억제제는 평생 먹어야 하나요?
네, 평생입니다. 다만 시간이 지나며 용량이 점진적으로 감소하고 일부 약은 단순화됩니다. 일반적으로 1차 약은 타크롤리무스(또는 사이클로스포린)이며, 초기 1년은 스테로이드·마이코페놀레이트와 병합하다가 안정되면 단일 또는 2제 요법으로 줄입니다. 간세포암(HCC)로 이식받은 환자에서는 mTOR 억제제(시롤리무스·에베롤리무스)가 종양 재발을 줄일 수 있다는 데이터로 후기에 전환하기도 합니다. 자가 중단·임의 감량은 거부반응을 유발하므로 절대 금지입니다.
간이식 후 다시 술을 마실 수 있나요?
알코올성 간경변으로 이식받은 환자는 절대 금주가 권고됩니다. 음주 재개 시 이식간이 빠르게 손상되고 재이식 후보가 되기 어렵습니다. 알코올 외 원인으로 이식받은 환자도 "안전한 음주량"은 없습니다 — 이식 면역억제제와 알코올의 상호작용, 간 회복기의 취약성, 심혈관·종양 위험 가산을 고려할 때 모든 이식 환자에서 절제 또는 절대 금주를 권합니다. 사회적 행사 등 불가피한 상황에서는 무알코올 옵션을 미리 준비하고, 가족·친지의 이해를 구하는 것이 도움이 됩니다.
References
- Dove L, Chadha RM, Lai JC, et al. AASLD-AST Practice Guideline on Adult Liver Transplantation: Candidate Evaluation. Hepatology. 2025. (MELD 3.0 — sex·albumin 보정 포함; MELD ≥ 15을 평가 시작 임계값으로 권고)
- Lucey MR, Furuya KN, Foley DP. Liver Transplantation. N Engl J Med. 2023. (1년 환자 생존 94%, 5년 75-80%, 10년 58-68%)
- Martin P, DiMartini A, Feng S, Brown R Jr, Fallon M. Evaluation for liver transplantation in adults: 2013 practice guideline by the AASLD and the American Society of Transplantation. Hepatology. 2014;59(3):1144–1165. DOI · PMID 24716201
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- Ginès P, Krag A, Abraldes JG, et al. Liver Cirrhosis. Lancet. 2021;398(10308):1359–1376.
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