식도정맥류
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왜 식도에 정맥류가 생기는가
간경변에서 간 안의 혈류 저항이 올라가면 문맥압(portal pressure)이 상승합니다. 우회로(collateral)로 혈액이 빠지는데, 그중 가장 임상적으로 중요한 곳이 식도와 위의 점막 아래 정맥입니다. 압력을 받아 정맥이 부풀고 얇아지면 사소한 자극에도 터질 수 있습니다.
HVPG(간정맥압 차)가 10 mmHg 이상이면 임상적 의미 있는 문맥압항진(CSPH(임상적 의미 있는 문맥압항진)), 12 mmHg 이상에서 정맥류 출혈 위험이 본격화됩니다.
| 등급 | 내시경 소견 | 1년 출혈 위험 |
|---|---|---|
| F1 소형 | 직선, 누른 자국 사라짐 | 약 5% |
| F2 중형 | 부분 굴곡, 누른 자국 남음 | 10–15% |
| F3 대형 | 굵은 굴곡, 식도 1/3 이상 | 20–30%+ |
| + 적색징후 | 어느 등급에서도 위험 가산 | 위험 ≥ 2배 |
등급에 적색징후 동반 여부를 함께 봐서 1차 예방 결정
정맥류 등급과 출혈 위험
내시경 소견에 따라 분류합니다.
- F1 (소형) — 직선형, 누른 자국 사라짐
- F2 (중형) — 부분 굴곡, 누른 자국 남음
- F3 (대형) — 굵은 굴곡, 식도 내강의 1/3 이상 차지
여기에 적색징후(red color sign)가 있으면 출혈 임박. 1년 출혈 위험은 소형 5%, 중형 10–15%, 대형(특히 적색징후 동반) 30% 이상입니다.
검진 주기 — 누가 언제 받아야 하나
간경변 진단 시 모든 환자에게 한 번 내시경 검진이 권장됩니다. 이후 추적은 다음에 따릅니다.
- 대상성 간경변, 정맥류 없음 → 2–3년 후 재검 (Baveno VII)
- 대상성, 소형 정맥류 → 1–2년 후 재검
- 비대상성 진입 또는 정맥류 진행 가능 인자 (지속 음주 등) → 매년
- 중·대형 정맥류 → 검진보다 1차 예방 시작
최근에는 일부 대상성 환자에서 Baveno 기준(혈소판 ≥ 150,000 + LSM ≤ 20 kPa)에 해당하면 내시경을 생략할 수 있다는 권고가 추가되었습니다.
1차 예방 — 출혈 전 무엇을 하나
중·대형 정맥류 또는 적색징후가 있는 소형 정맥류 환자는 둘 중 하나를 선택합니다.
- 비선택적 베타차단제(NSBB) — 카베디롤(권장, 6.25–12.5 mg) 또는 프로프라놀롤(20–80 mg×2). 심박수가 안정 시 55–60bpm이 되도록 적정. 문맥압 자체를 낮춤.
- 내시경 정맥류 결찰술(EVL) — 2–4주 간격으로 정맥류가 사라질 때까지 반복. 이후 6–12개월마다 추적합니다.
두 방법의 출혈 예방 효과는 비슷합니다. NSBB는 심혈관 보호 효과 부수적, EVL은 결찰 부위 궤양·통증 등 부작용. 환자 선호와 동반 질환에 따라 결정합니다. PREDESCI 시험에서 임상적 의미 있는 문맥압항진(CSPH) 환자에서 NSBB가 3년간 비대상성 또는 사망을 16% vs 위약 27%로 감소시켜, "출혈 예방"을 넘어 "비대상성 진입 자체를 늦추는 치료"로 자리잡았습니다.
출혈했을 때와 2차 예방
토혈·흑변이 보이면 즉시 응급실로. 응급 대응:
- 혈역학적 안정화, 좁은 범위 수혈 (Hb 7 g/dL 목표)
- 출혈 의심 시 즉시 vasoactive (테르리프레신 또는 옥트레오타이드) 투여
- 예방적 항생제 (세프트리악손) — 출혈성 간경변에서 자발성 세균성 복막염(SBP)·재출혈 감소
- 12시간 내 응급 내시경 → 정맥류 결찰
출혈에서 회복되면 2차 예방으로 NSBB + EVL을 둘 다 시행합니다. 한 가지만으로는 1년 재출혈률 60%를 충분히 못 막습니다. 또한 경경정맥 간내 문맥대정맥 단락술(TIPS)가 고위험 환자에서 조기에 고려됩니다.
Pre-emptive (early) TIPS — 누가 72시간 안에 받을까
2010년 García-Pagán NEJM 연구 이후 Baveno VII까지 합의된 적응증입니다. 첫 출혈 후 72시간 안에 TIPS를 시행하면 표준 치료보다 1년 사망률을 크게 낮춥니다(약 33% → 14%).
- Child-Pugh C (10~13점) + 정맥류 출혈로 응급실 내원 → 응급 결찰 후 72시간 내 TIPS 평가
- Child-Pugh B + 활동성 출혈(내시경 시점에서 출혈 보임 또는 HVPG > 20 mmHg) → 동일하게 조기 TIPS 검토
- 제외 — Child-Pugh C 14점 이상, 간성혼수 grade III~IV, 패혈증 동반, 폐고혈압, 우심부전
한국 일부 상급종합병원에서 시행 가능합니다. 이송·시술팀 가용성 때문에 모든 병원에서 즉시 가능하지는 않으니, 지역 응급실에서 첫 처치 후 큰 병원으로 전원이 자주 일어납니다.
위정맥류 출혈 — 식도와 다른 접근
| 위치 (Sarin 분류) | 1차 치료 | 대안 |
|---|---|---|
| GOV1 (위소만 따라 식도와 연결) | EVL (식도정맥류와 동일) | NSBB |
| GOV2 (위저부로 확장) | 시아노아크릴레이트 글루 주입 | BRTO 또는 TIPS |
| IGV1 (위저부 단독) | 시아노아크릴레이트 글루 주입 | BRTO 우선 (단락 동반 시) 또는 TIPS |
| IGV2 (위 다른 부위 단독) | 시아노아크릴레이트 글루 주입 | TIPS |
위정맥류는 식도정맥류보다 출혈 빈도는 낮지만, 한 번 출혈 시 양이 많고 사망률이 더 높아 다학제(소화기내과·인터벤션 영상의학과·외과) 평가가 표준입니다.
Carvedilol vs Propranolol — 한국에서의 선택
| 구분 | Carvedilol (딜라트렌·카르빌) | Propranolol (인데랄) |
|---|---|---|
| 시작 용량 | 3.125~6.25 mg, 1일 1~2회 | 20 mg, 1일 2회 |
| 최대 용량 | 12.5 mg/일 (간경변) | 160 mg/일 (분할) |
| 적정 목표 | 심박수 55~60bpm, 수축기 BP ≥ 90 | 동일 |
| 문맥압 감소 효과 | 더 강함 (α1 차단 추가) | 표준 |
| 심혈관 보호 | + | 약함 |
| 국내 보험·약가 | 일반 보험. 다양한 제네릭. | 일반 보험. 가장 저렴. |
| 주의·금기 | 중증 천식·서맥·저혈압·진행 심부전 | 동일 + 단순한 betablocker라 PDE5 억제제 동시 사용 시 영향 적음 |
Baveno VII 이후 carvedilol이 1차로 권장되지만, 외래에서는 환자 내약성·동반 약물·기존 처방 패턴에 따라 두 약 모두 자주 쓰입니다.
자주 묻는 질문
위정맥류는 식도정맥류와 다른가요?
네, 임상적으로 별개로 다룹니다. 위에 발생하는 정맥류(GOV1·GOV2·IGV)는 위치와 분포에 따라 분류되며 일반적으로 식도정맥류용 결찰술(EVL)이 잘 듣지 않습니다. 1차 시도는 시아노아크릴레이트(글루) 주입이며, 효과가 부족하거나 재출혈 위험이 높으면 BRTO(역행성 정맥류 폐쇄술)나 TIPS(경경정맥 간내 문맥전신 단락술)를 고려합니다. 위정맥류는 식도정맥류보다 출혈 빈도는 낮지만 한 번 출혈하면 양이 많고 사망률이 더 높아 다학제 진료가 권장됩니다.
베타차단제를 먹으면 평생 먹어야 하나요?
비대상성 간경변에서는 일반적으로 평생 유지합니다. 비선택적 베타차단제(NSBB)는 정맥류 출혈 예방뿐 아니라 문맥압 자체를 낮춰 비대상성 진입을 늦춘다는 데이터가 PREDESCI 연구에서 확인되었기 때문입니다. 다만 혈압이 너무 낮아지거나(수축기 90 미만), 심박수가 55 이하로 떨어지거나, 신기능이 급격히 나빠지면 일시 중단·감량을 검토합니다. 카베디롤이 프로프라놀롤보다 적정·내약성이 좋아 최근 1차로 권장됩니다. 천식·COPD(만성 폐쇄성 폐질환) 중증 환자, 진행된 심부전 환자에서는 사용 신중하게 결정합니다.
정맥류가 사라지면 더 이상 추적 안 해도 되나요?
아닙니다. 결찰술로 사라진 정맥류는 시간이 지나면 재발할 수 있어 정기 내시경 추적이 필수입니다. 표준 일정은 결찰 직후 6개월 → 1년 → 이후 1-2년 간격이며, 재발 시 다시 결찰합니다. 또한 결찰 후에도 NSBB는 지속하는 경우가 많습니다 — 두 가지를 함께 하는 것이 단독보다 재출혈 예방에 우월하기 때문입니다. 추적 중 새 정맥류가 발견되거나 적색징후가 나타나면 일정을 앞당깁니다.
정맥류가 있는데 무서워서 음식도 못 먹겠어요.
일반적인 식사로 정맥류가 터지는 일은 거의 없습니다. 식도정맥류는 음식의 압력보다 문맥압 항진과 정맥벽의 약함이 출혈의 원인입니다. 다만 매우 단단한 음식(딱딱한 빵 가장자리, 단단한 과자류, 견과류 큰 조각)은 천천히 잘 씹어 드시고, 알코올과 NSAIDs(이부프로펜·디클로페낙)는 반드시 피해야 합니다. 둘 다 점막을 자극하고 출혈 위험을 높입니다. 식이 자체보다 베타차단제 복용·정기 내시경 추적·간 기능 유지가 출혈 예방의 핵심입니다.
간경변 진단 받았는데 정맥류 검사를 꼭 받아야 하나요?
대부분의 간경변 환자에서 한 번은 권장됩니다. 다만 2022년 Baveno VII 합의에서 "검진 생략 가능" 기준이 제시되었습니다 — 간섬유화 측정값(LSM) 20 kPa 이하 + 혈소판 150,000 이상이면 정맥류가 출혈 위험이 있을 만큼 클 가능성이 매우 낮아 내시경을 생략할 수 있습니다(Anticipate 알고리즘). 이 기준에 해당하지 않거나, 비대상성 단계 진입, 음주 지속, 간 기능 악화 신호가 있으면 표준 일정대로 내시경 검진을 받아야 합니다.
References
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- Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management. Hepatology. 2017;65(1):310–335. DOI · PMID 27786365
- Villanueva C, Albillos A, Genescà J, et al. β blockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI). Lancet. 2019;393(10181):1597–1608. DOI · PMID 30910320
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- Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of Cirrhosis and Its Complications: A Review. JAMA. 2023;329(18):1589–1602.
- Ginès P, Krag A, Abraldes JG, et al. Liver Cirrhosis. Lancet. 2021;398(10308):1359–1376.
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