절제술 vs 색전술 vs 방사선
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외과 절제 — 가장 근치적인 옵션
간 기능이 보존되어 있고 종양이 단일·잘 분리된 환자분에서 1차 옵션입니다.
- 적응증 — Child-Pugh A, 정상 빌리루빈, 간정맥압 차(HVPG) 10 mmHg 미만, 절제 후 잔여 간이 충분한 경우
- 5년 생존 — 약 50~70%이며 단일·소형 종양에서 더 높습니다
- 한계 — 다발성, 혈관 침범, 간 기능 불량에서는 수술 위험이 큽니다. 한국에서는 양엽성·다발성 환자에서도 부분 절제를 시도하는 경우가 있습니다.
로봇·복강경 절제가 보편화되며 회복 시간이 점차 짧아지고 있습니다.
| 구분 | 절제 | TACE | SBRT/양성자 |
|---|---|---|---|
| BCLC(Barcelona Clinic Liver Cancer) | 0–A, 일부 B | B, 일부 A | A·B·일부 C |
| 반복 | 일반적으로 1회 | 여러 회 가능 | 재조사 신중 |
| 간 기능 부담 | 큼 (수술) | 중등도 | 낮음 (간외 영향 적음) |
| 회복 | 수일–수주 | 1–3일 | 외래 통원 |
절대 우월한 한 가지는 없습니다 — 종양·간 기능·환자분 상황에 맞춰 결정합니다
경동맥화학색전술 (TACE) — 중간기 표준
다발성 종양이거나 절제하기 어려운 위치에 있는 종양의 1차 표준입니다.
- 방법 — 대퇴동맥으로 카테터를 진입시켜 종양을 공급하는 동맥에 항암제와 색전 물질을 주입합니다.
- 적응증 — BCLC B, Child-Pugh A~B, 혈관 침범이 없는 환자
- 이득 — 종양을 위축시키며 여러 차례 반복할 수 있습니다.
- 한계 — 완전 괴사를 만들기 어렵고, 반복하면 간 기능에 부담이 누적됩니다.
최근에는 약물 용출 비드(DEB-TACE)와 경동맥방사선색전술(TARE/Y-90)이 상황에 따른 대안으로 자리잡고 있습니다.
방사선치료 — SBRT와 양성자
지난 5~10년 사이 입지가 크게 넓어진 옵션입니다.
- SBRT(체부 정위 방사선) — 3~5회 고선량 분할로 시행합니다. 절제하기 어려운 위치나 작은 종양에서 절제에 견줄 만한 국소 제어를 얻을 수 있습니다.
- 양성자 치료 — 국내 일부 거점 의료기관에서 시행합니다. 정상 간 조직을 더 잘 보존할 수 있어 큰 종양이나 중심 위치 종양에서 유용합니다.
- 적응증 — 절제와 소작이 어려운 환자, 일부 혈관 침범 환자
- 한계 — 큰 종양에서는 단독 치료보다 다른 옵션과 병용하는 경우가 많습니다.
대한간암학회(KLCA)와 국립암센터(NCC)의 2022 가이드라인은 BCLC C 일부 환자에서도 방사선치료를 옵션으로 인정합니다.
선택의 결정 인자
한 환자에서 어느 옵션이 적합한가는 다음으로 결정됩니다.
- 종양 — 단일·다발, 크기, 위치(중심부 vs 표면), 혈관 침범
- 간 기능 — Child-Pugh, ALBI, 빌리루빈, HVPG
- 잔여 간 부피 (절제 후 간부전 예측)
- 환자 — 나이, 동반 질환, 출혈 위험, 환자 선호
- 병원 인프라 — 전문 인력·장비 가용성
두 옵션이 비슷할 때 환자 선호가 결정 무게를 가집니다.
결합 치료와 새로운 흐름
최근에는 단일 치료보다 두 가지를 결합하는 흐름이 늘고 있습니다.
- TACE + SBRT — 큰 종양이나 문맥 침범이 일부 있는 환자에서 시도합니다.
- TACE → 면역치료 — TACE 반응이 부족하거나 진행하면 면역치료로 전환합니다.
- 다운스테이징 후 절제·이식 — 큰 종양을 줄여 근치적 치료 후보로 전환할 수 있습니다.
아테졸리주맙+베바시주맙 같은 면역치료와 국소치료를 결합하는 임상시험이 활발히 진행 중입니다. 향후 5년 안에 1차 치료 지형이 다시 한 번 바뀔 가능성이 큽니다.
자주 묻는 질문
절제와 고주파열치료술 중 어느 게 좋나요?
3 cm 이하 단일 종양에서는 두 옵션의 5년 생존율이 비슷합니다(여러 RCT·메타분석 결과). 결정 인자는 다음과 같습니다: 종양 위치(피막 가까운 표면이면 절제 유리, 주요 혈관·담관 가까우면 열치료 유리), 간 기능(Child-Pugh A 절제 가능, B에서는 열치료 선호), 환자 상태(고령·동반 질환 시 덜 침습적인 열치료), 환자 선호. 4 cm 초과 종양에서는 절제가 일반적으로 우월하며, 다발성 종양에서는 절제·열치료·색전을 조합하기도 합니다. 다학제에서 결정하는 표준 절차를 따르시는 것을 권유드립니다.
TACE는 몇 번까지 받나요?
정해진 횟수 제한은 없습니다. 효과(영상에서 종양 위축·괴사)와 간 기능을 매번 평가하면서 반복합니다. 보통 첫 1-2회 시행 후 4-8주 시점 영상으로 반응을 확인하고 잔여 종양이 있으면 추가 시행합니다. 다음 신호가 나타나면 다른 옵션(면역치료, SBRT, 이식 평가)으로 전환을 검토합니다: TACE 후에도 종양이 줄지 않거나 새로 생김(TACE refractory), 빌리루빈 상승·복수 새 발생 등 간 기능 악화, 혈관 침범으로 진행합니다. KLCA-NCC 가이드라인은 "TACE 부적합 또는 실패" 기준을 명확히 제시합니다.
SBRT는 한 번에 끝나나요?
3-5회 분할이 표준이며 1-2주에 걸쳐 외래 통원으로 가능합니다. 한 번에 큰 선량을 주는 단일 분할도 가능하지만 정상 간 부담이 커서 보통 분할 방식을 씁니다. 시술 시간은 회당 약 15-30분이며 통증은 거의 없습니다. 부작용은 일과성 피로·식욕 저하·국소 장기 자극이 흔하고, 드물게 방사선 간염(RILD)이 있어 시술 전 정상 간 부피 평가가 필수입니다. 양성자 치료는 정상 간 보존이 더 우수해 큰 종양·중심 위치에서 유리하며, 국내에서 일부 적응증에 보험이 적용됩니다.
양성자치료는 보험되나요?
국내에서 일부 적응증에 보험 적용됩니다. 간암에서는 절제·열치료·TACE가 어려운 환자, 종양이 큰 혈관 근처라 SBRT로 정상 조직 보존이 어려운 경우, 심한 간경변으로 일반 방사선 부담이 큰 경우 등에 보험이 인정될 수 있습니다. 모든 간암에서 자동 적용되는 것은 아니므로 진료 시 환자 상태에 맞는 적응증인지 확인이 필요합니다. 양성자 치료는 양성자 보유 일부 거점 의료기관에 한정되어 시행하며 대기 기간이 있을 수 있어 미리 의뢰가 필요합니다.
치료 후 종양이 다시 생기면 같은 치료를 또 받나요?
가능합니다. 다만 첫 치료의 효과·간 기능 변화·새 종양의 위치를 다학제에서 다시 평가합니다. 절제 후 같은 위치 재발이면 재절제·소작·SBRT를 검토하고, 다른 위치라면 새 평가를 합니다. TACE 반복은 일반적이지만 누적되면 간 기능 부담이 커집니다. 면역치료 후 진행이라면 2차 옵션(다른 면역치료, 표적치료, 임상시험)으로 전환합니다. 일부 환자는 첫 치료 후 종양이 줄어 절제·이식 후보로 전환(downstaging)되기도 합니다. 재발이 "끝"이 아닌 새로운 결정 시점이라는 점을 기억하세요.
References
- Korean Liver Cancer Association (KLCA), National Cancer Center (NCC). 2022 KLCA-NCC Korea Practice Guidelines for the Management of Hepatocellular Carcinoma. J Liver Cancer. 2023;23(1):1–120. DOI
- Llovet JM, Real MI, Montaña X, et al. Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;359(9319):1734–1739. DOI · PMID 12049862
- Bujold A, Massey CA, Kim JJ, et al. Sequential phase I and II trials of stereotactic body radiotherapy for locally advanced hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol. 2013;31(13):1631–1639. DOI · PMID 23547075
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2018;69(1):182–236. DOI
- Park JW, Kim YJ, Kim DY, et al. Sorafenib with or without concurrent transarterial chemoembolization in patients with advanced hepatocellular carcinoma: The phase III STAH trial. J Hepatol. 2019;70(4):684–691. DOI · PMID 30529386
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