간암에서의 간이식
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간이식이 다른 치료와 다른 점
절제·색전·방사선·면역치료는 종양만 다룹니다. 간이식은 종양과 간경변을 동시에 해결합니다. 따라서 다음 환자에서 강력한 옵션입니다.
- 간 기능이 나쁘고 종양이 작은 경우 — 절제 곤란
- 다발성 종양이지만 일정 범위 내
- 반복 재발하는 환자
5년 생존율 70–80%로 매우 좋으나, 평생 면역억제제 복용·기증자 가용성이 한계입니다.
| 기준 | 정의 |
|---|---|
| Milan | 단일 ≤5 cm 또는 ≤3개·각 ≤3 cm, 혈관 침범 없음 |
| UCSF | 단일 ≤6.5 cm 또는 ≤3개·총 ≤8 cm·최대 ≤4.5 cm |
| KLCA-NCC | 확장 기준 + 종양표지자(알파태아단백(AFP), PIVKA-II(des-γ-carboxy prothrombin))·영상 동적 패턴 |
기준에 들면 이식 후 5년 생존 약 70–75%
Milan과 UCSF 기준
1996년 Mazzaferro의 Milan criteria:
- 단일 ≤ 5 cm 또는 최대 3개·각 ≤ 3 cm
- 혈관 침범 없음, 원격 전이 없음
이 기준 내 환자의 이식 후 5년 생존이 약 75%로, 일반 간이식 환자와 비슷합니다.
UCSF criteria (좀 더 넓음):
- 단일 ≤ 6.5 cm 또는 최대 3개·최대 ≤ 4.5 cm·총 ≤ 8 cm
- 예후가 Milan과 유사함이 검증되어 일부 센터에서 사용
KLCA-NCC 기준
한국은 종양 부담을 더 넓게 보는 modified UCSF 또는 자체 기준을 사용합니다.
- 종양 크기·개수의 절대 한계 외에 종양표지자(AFP, PIVKA-II)와 동적 영상 패턴을 함께 고려
- AFP > 1000 ng/mL 같은 고위험 환자는 기준 내라도 신중 평가
- 한국의 LDLT 비율이 높아 기증자 가용성이 결정 무게에 영향
다운스테이징 — 큰 종양을 줄여 후보로
처음에는 기준 밖이지만 치료에 잘 반응하여 줄어들면 이식 후보가 되는 흐름입니다.
- 방법: TACE, SBRT, 면역치료 단독 또는 결합
- 목표: Milan 또는 UCSF 기준 내로 진입
- 관찰 기간: 보통 3–6개월 안정 후 등록
- 예후: 다운스테이징 성공한 환자의 이식 후 5년 생존이 직접 기준 내 환자와 유사함이 보고
살아있는 기증자 이식 (LDLT) — 한국의 강점
한국은 LDLT가 전체 간이식의 약 70%를 차지합니다.
- 장점 — 대기 짧음(수 주~수 개월), 일정 조정 가능, 기증자 간이 "신선한" 상태
- 기증자 — 가족 등, 엄격한 평가 (수술 사망률 약 0.2%)
- 간세포암(HCC)에서의 LDLT — 종양 진행을 기다리지 않아 이식 시점이 빠름
다만 종양이 너무 크거나 빠르게 진행하는 환자에서는 LDLT 후 재발 위험이 높을 수 있어 신중 평가합니다.
이식 적응증 기준 — 시대별 진화
| 기준 | 크기·개수 | 5년 생존 | 특징 |
|---|---|---|---|
| Milan (1996) | 단일 ≤ 5 cm 또는 ≤ 3개 + 각 ≤ 3 cm | 약 70% | 가장 오랜 표준. 너무 보수적이라는 비판. |
| UCSF (2001) | 단일 ≤ 6.5 cm 또는 ≤ 3개 (가장 큰 ≤ 4.5 cm) + 총합 ≤ 8 cm | 약 65~70% | Milan보다 약 20% 더 많은 환자 포함. |
| Up-to-7 (2009) | 크기(cm) + 개수의 합 ≤ 7 | 약 70% | 혈관 침범 없을 때. |
| Toronto (2016) | 크기·개수 무제한, 단 분화도·증상·간외 전이 없음 | 가변적 | 매우 진취적, 일부 센터에서만. |
| French AFP (2012) | AFP·크기·개수 통합 점수 | 5년 60~70% | AFP 동적 변화 반영. |
| KLCA-NCC | Modified UCSF + AFP·PIVKA-II 동적 평가 | ~70% | 국내 LDLT 환경 반영. |
AFP의 역할 — 절대값과 추세 모두
- 절대값 — AFP > 1,000 ng/mL은 미세전이 위험이 높아 일부 가이드라인은 등록 보류 또는 다운스테이징 필수입니다.
- 다운스테이징 후 감소 — 치료 후 AFP가 의미 있게 감소(예: > 50% 감소 또는 < 500)하면 좋은 예후 신호입니다.
- 지속 상승 — 다운스테이징 중에도 계속 오르면 미세전이·생물학적 공격성 → 이식 후 재발 위험 ↑.
- French AFP score — AFP, 종양 크기, 개수의 통합 점수로 등록 적합성 평가합니다.
- UNOS 정책 (미국, 2017 이후 시행) — Milan 기준 내라도 AFP > 1,000 ng/mL이면 MELD 가산점이 보류되며, 국소치료·다운스테이징 후 AFP가 < 500 ng/mL로 감소해야 가산점이 회복됩니다. 한국 한국 장기이식관리센터(KONOS)는 절대 cutoff은 두지 않지만 다학제에서 AFP 추세와 PIVKA-II를 함께 평가하는 것이 표준입니다.
- 한국 — 절대 cutoff은 없지만 임상에서 AFP 추세를 다학제적 논의에서 평가합니다. PIVKA-II도 함께.
Bridging therapy — 대기 중 종양 진행 막기
이식 등록 후 실제 이식까지 종양이 자라거나 새 결절이 생기면 dropout(대기명단 제외)이 발생합니다. 이를 줄이는 치료가 bridging입니다.
- TACE — 가장 자주 쓰이는 옵션입니다. 단일·다발 모두 가능, 반복 가능합니다.
- RFA·MWA — 작은 종양(≤ 3 cm), 안전한 위치.
- SBRT — 위치적으로 RFA·TACE 어려운 종양, 절제 후 재발 등.
- TARE (Y-90) — 큰 종양·문맥 침범 일부입니다.
- 면역치료 — 일부 임상시험·다학제 결정합니다. 이식 직전 면역치료의 거부 반응 영향이 우려되어 일반적으로 이식 4~12주 전 중단합니다.
- Bridging 동안 AFP·영상 추적은 일반적으로 3개월 간격.
이식 후 종양 재발 — 위험 인자와 추적
| 재발 위험 인자 | 대응 |
|---|---|
| 이식 검체 미세혈관 침범 (microvascular invasion) | 고위험 → mTOR 억제제 검토, 추적 강화 |
| 처음 종양 크기 > 5 cm 또는 다발성 | 고위험 |
| AFP > 1,000 또는 다운스테이징 전·후 지속 상승 | 고위험 |
| 분화도 poor 또는 거대 결절 | 고위험 |
| Milan 기준 밖에서 직접 이식 | 중간~고위험 |
- 고위험 군 — 첫 2년 3개월 간격 CT/MRI + AFP, 이후 6개월. 5년 후도 6~12개월 유지합니다.
- 표준 군 — 첫 2년 6개월 간격, 이후 매년.
- 면역억제 조정 — mTOR 억제제(시롤리무스/에베롤리무스) 전환을 고위험 환자에서 검토합니다. 종양 재발 감소 가능성이 있습니다.
- 재발 시 — 위치·범위에 따라 절제·SBRT·SRT·면역치료 검토합니다. 이식 후 면역억제 중에도 면역치료 사용 가능 (다학제 결정).
자주 묻는 질문
종양이 7 cm인데 이식 후보가 안 되나요?
Milan 기준(단일 ≤5 cm) 밖이지만 다운스테이징(downstaging)으로 5 cm 이하로 줄이면 후보가 됩니다. 방법: TACE, SBRT, 면역치료(atezo+bev 등) 단독 또는 결합으로 종양을 축소합니다. 중요한 것은 "단순한 크기 감소"가 아니라 안정적 반응 — 보통 3-6개월 추적 후 기준 내 진입이 유지되어야 등록 가산을 받습니다. 다운스테이징 성공한 환자의 이식 후 5년 생존이 처음부터 기준 내 환자와 비슷함이 입증되었습니다(Mazzaferro Lancet Oncol 2020). UCSF 기준(단일 ≤6.5 cm)을 적용하는 일부 센터에서는 다운스테이징 없이 등록 가능할 수 있어 다학제 평가가 결정합니다.
이식 받기까지 얼마나 기다리나요?
한국은 살아있는 기증자(LDLT) 비율이 약 70%로 세계 최고 수준이라 평균 대기 기간이 짧은 편입니다. LDLT는 보통 수 주에서 수 개월입니다(기증자 평가·일정 조정에 따라). 뇌사자 이식(뇌사자 간이식(DDLT))은 더 길며 환자 상태와 한국 장기이식관리센터(KONOS) 우선순위에 따라 큰 차이가 납니다 — 간암 환자는 MELD(Model for End-stage Liver Disease) 가산 점수를 받아 일반 비대상성 환자보다 우선순위가 높습니다. 대기 중 종양 진행을 막기 위해 bridging therapy(TACE·SBRT 등)를 시행하기도 합니다. 가족 중 적합한 기증 후보가 있으면 LDLT 평가를 빨리 시작하는 것이 유리합니다.
이식 후 종양이 다시 생길 수 있나요?
가능합니다. 첫 2년이 가장 위험하며 이후에도 추적이 평생 필요합니다. 재발은 두 가지 형태입니다: 간 외 재발(폐·뼈·림프절 등 미세전이가 자라남), 간 내 재발(이식간에 새 종양). 재발 위험을 높이는 인자: 처음 종양 부담이 컸음(여러 개·큰 크기), 미세혈관 침범, 높은 AFP·PIVKA-II, Milan 기준 밖 이식. 재발 감소 시도로 mTOR 억제제(시롤리무스·에베롤리무스) 면역억제제 사용이 검토되며, 일부 연구에서 이득이 보고됩니다. 정기 영상(CT(컴퓨터 단층촬영)/MRI(자기공명 영상))+종양표지자 추적이 표준입니다.
AFP가 높으면 이식이 어렵나요?
AFP 수치 자체로 배제하지 않지만 신중 평가합니다. 매우 높으면(예: 1000 ng/mL 이상) 미세전이 가능성이 높아 이식 후 재발 위험이 의미 있게 증가합니다. 일부 센터·국가는 AFP cutoff을 등록 기준에 포함시키며(AFP > 1000은 등록 보류 등), 한국은 절대 cutoff은 아니지만 임상에서 다운스테이징 후 AFP 감소 추세를 함께 평가합니다. AFP가 다운스테이징·국소치료 후 감소하면 좋은 신호이며, 추세가 안정적이고 영상이 통제되면 이식 평가가 진행됩니다.
면역억제제는 평생 먹어야 하나요?
네, 평생 복용이 표준입니다. 자가 중단·임의 감량은 거부반응으로 이어져 이식간 손상·재이식 위험을 만듭니다. HCC 이식 환자에서는 일반 면역억제(타크롤리무스 위주)에 더해 mTOR 억제제(시롤리무스·에베롤리무스)를 후기에 전환하는 경우가 늘고 있습니다 — 종양 재발 감소 효과가 일부 연구에서 보고되기 때문입니다. 면역억제제 부작용(신독성, 당뇨, 감염, 종양) 모니터링과 함께 약물 농도를 정기 측정해 용량을 조정합니다. 다른 의약품·한약·건강기능식품 추가 시 약물 상호작용을 반드시 진료의와 상의하세요.
References
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